Gastrostomia

Definição:

 

Gastrostomia e jejunostomia são procedimentos cirúrgicos para a fixação de uma sonda alimentar. Um orifício criado artificialmente na altura do estômago ou na altura do jejuno, objetivando uma comunicação entre a cavidade do estômago e a parede do abdome. 

 

Tipos de Procedimentos:

 

As gastrostomias podem ser realizadas através de cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica, método radiológico e mais comumente, através do método endoscópico. Este último tornou-se amplamente difundido por ser seguro, rápido e eficaz gerando grande aceitação nas últimas três décadas. Sobre o método endoscópico, existem várias técnicas que podem ser utilizadas.   A técnica de tração consiste basicamente na introdução da sonda pela cavidade oral sendo então tracionada até a parede gástrica. Antes é realizada punção na parede abdominal alcançando a cavidade gástrica sobre visão endoscópica direta.

A Gastrostomia percutânea endoscópica foi introduzida na prática clínica como via alternativa de alimentação enteral. É procedimento que não necessita de anestesia ou laparotomia, como a Gastrostomia cirúrgica. Todo bastante Outro método utilizado é o método de punção e realização de gastropexia, ou seja, fixação da parede gástrica à parede abdominal. Esta fixação é feita através da confecção de pontos que circundam a sonda. A vantagem deste método é que o mesmo pode ser realizado mesmo quando há estenoses (estreitamentos) do trato gastro-intestinal alto já que a sonda é introduzida direta na cavidade gástrica através do ponto de punção na parede abdominal. Outra vantagem é que os pontos mantem a fixação da parede gástrica à parede abdominal mesmo que a sonda seja sacada em tempo pós operatório precoce. Quando da confecção dos pontos os mesmos devem ser retirados 15 dias após o procedimento de Gastrostomia.

Gastrostomia cirúrgica é um procedimento que demora em média 45minutos. É claro que todo procedimento cirúrgico depende de uma série de fatores, associados ao paciente, a técnica cirúrgica, a experiência do cirurgião e ao hospital.

Indicação:

 

A colocação de uma Gastrostomia normalmente está indicada para o tratamento ou a prevenção de desnutrição em casos de:

•        AVC;

•        Hemorragia cerebral;

•        Paralisia cerebral;

•        Demência;

•        Tumores no cérebro, no esôfago ou na garganta;

•        Esclerose lateral amiotrófica;

•        Esclerose múltipla;

•        Doença de Parkinson;

•        Dificuldade grave para engolir; 

•        Fístula traqueo-esofágica congênita;

•        Doença de Chron;

•        Insuficiência renal crônica;

•        Descompressão gástrica;

•        AIDS.

 

Objetivo:

 

A Gastrostomia tem como objetivos a manutenção do aporte nutricional e a melhoria da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. É indicada quando o paciente necessita de dieta enteral por período superior a um mês, pois a permanência da sonda nasoenteral, além desse período, aumenta o número de complicações. A disfagia é o maior motivo da indicação. 

Principais objetivos:

·         Manutenção do aporte nutricional em pacientes com disfagia, nos quais a impossibilidade da ingestão via oral leva ao processo de desnutrição energético-protéica.

·         Hidratação

·         Prevenção de pneumonia aspirativa

·         Proporcionar conforto e melhora da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes.

Assim, casos de hiperemese gravídica, anorexia nervosa e síndrome da imunodeficiência adquirida também podem beneficiar-se, lembrando-se de que os aspectos éticos devem ser avaliados nesses casos.

 

Contra Indicação:

 

•        Obstrução do trato gastrointestinal ou dificuldade de aproximar a parede anterior do estômago à parede abdominal, como ocorre em ressecções gástricas prévias, - ascite.

•        Hepatomegalia e obesidade, impedindo adequada transiluminação gástrica. As contra-indicações relativas englobam doenças neoplásicas, infiltrativas e inflamatórias do estômago e da parede abdominal, pela possibilidade de sua disseminação no trajeto da punção.

•        Presença de cateteres de diálise peritoneal, de derivação ventrículo-peritoneal pelo risco de peritonite.

•        Doenças respiratórias graves, pela dificuldade de realização da endoscopia.

 

Complicações:

 

As complicações relacionadas à GPE podem ser divididas em menores e maiores ou nas relacionadas e não relacionadas com o tubo.

 

1.       As complicações menores ocorrem em 7% a 10% dos casos e estão relacionadas com:

1.1.    Infecção local da pele, a mais comum - obstrução do tubo.

1.2.    Remoção acidental do tubo

1.3.    Dor abdominal secundária, principalmente peritonite química.

2.       As complicações maiores são raras, ocorrendo em 1% a 2% dos casos.

2.1.    Óbito

2.2.    Fasceíte necrosante

2.3.    Pneumonia aspirativa

2.4.    Sangramento grave

2.5.    Peritonite

2.6.    Fístula gastrocólica

2.7.    Perfuração

2.8.    Disseminação tumoral.

 

O índice de mortalidade é de 0,3% a 1,0% e está normalmente associado com a idade dos pacientes e suas co-morbidades.

 

3.       As complicações relacionadas à sonda são:

3.1.    Migração

3.2.    Obstrução da mesma

3.3.    Fístula

3.4.    Disseminação tumoral

3.5.    Íleo paralítico

3.6.    Peritonismo.

 

4.       Aquelas não relacionadas à sonda:

4.1.    Infecções locais

4.2.    Refluxo gastroesofágico.

 

5.       As que ocorrem durante o procedimento são:

5.1.    Perfuração de esôfago

5.2.    Hipoventilação decorrente da sedação e pneumonia aspirativa.

 

A maioria das complicações pode ser evitada se a prescrição, evolução da terapia nutricional enteral (TNE) e o acompanhamento nutricional forem feitos de forma adequada.  “Para que isso aconteça, é de extrema importância o estabelecimento de protocolos e indicadores de qualidade relacionados à TNE, e que estes sejam capazes de garantir o sucesso do tratamento”. As principais complicações são divididas em algumas categorias, separadas entre metabólicas, gastrointestinais, mecânicas, infecciosas e operacionais.

 

•        As metabólicas estão relacionadas à desidratação e hiperidratação, quando há oferta inadequada de água, sendo a mais frequente durante o uso da NE. Junto a ela, também aparecem a hiper e a hipoglicemia, associadas à oferta inadequada de calorias, a interrupções não programadas da TNE e à própria condição clínica do paciente.

•        Entre as complicações gastrointestinais, mais frequentes no uso da NE, estão diarreia, vômitos, náuseas e constipações, que podem estar relacionadas ao excesso de gordura na dieta, infusão rápida ou intolerância a componentes da fórmula. Além disso, a gastroparesia, uma dificuldade no esvaziamento gástrico, tornando-o mais lento, também pode ocorrer podendo ser causada pelo uso de alguns medicamentos, por distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo pela situação clínica do doente. “As condições relacionadas à administração da dieta enteral incluem tipo de fórmula, a temperatura da dieta e velocidade de infusão”, comenta Michelle.

•        A contaminação microbiana durante o preparo da dieta enteral pode trazer como consequência uma intoxicação alimentar, considerada uma complicação infecciosa. Além disso, uma pneumonia aspirativa também pode ocorrer quando a sonda não estiver alocada adequadamente, pelo mau posicionamento do paciente ou na presença de alterações gastrointestinais.

•        Por fim, as complicações mecânicas e operacionais dão conta do aparato técnico e operacional da TNE. Entre as causas estão à obstrução da sonda, erosões e necrose nasal. O manuseio inadequado durante a administração da dieta também pode ser outra causa. De acordo com a profissional, existem alguns números que representam a quantidade de complicações existente durante o uso da Nutrição Enteral. “Alguns estudos nacionais e internacionais mostram que náuseas e vômitos ocorrem entre 12% e 20% dos tratamentos com NE. A diarreia pode ser uma das complicações mais frequentes, e ocorre entre 2% e 95% das terapias”, exemplifica.

 

Recolocação do cateter

 

Grande parte dos cateteres necessitará de recolocação devido à:

•        Ruptura

•        Deterioração

•        Oclusão

•        Descolamento.

Se ocorrer remoção acidental do tubo até catorze dias após sua colocação e o paciente não apresentar sinais ou sintomas de peritonite, sugere-se apenas observação e colocação de nova sonda em cinco a sete dias. Não se recomenda passagem de novo cateter por pertuito imaturo.

Se houver sinais de peritonite, a exploração da cavidade abdominal faz-se necessária, com fechamento da Gastrostomia, irrigação da cavidade peritoneal e colocação de novo acesso enteral.

Não há um tempo bem estabelecido. Depende muito do estado de conservação da sonda. A média de troca é cada 6 meses, mas há casos que duram até 1 ano.

A decisão de troca de sondas de Gastrostomia é definida em conjunto entre Médicos, Enfermeiros e Nutricionistas, devendo o procedimento ser executado por Médicos e/ou Enfermeiros capacitados para tal, conforme protocolos institucionais.

 

Cuidados pós operatório:

 

A dieta pode ser reintroduzida quatro a seis horas após o procedimento e não há manipulação de alça intestinal reduzindo o risco de íleo paralítico. A sonda de Gastrostomia deve ser mantida aberta até a primeira dieta e deve-se injetar 30 ml de SGI 5% para verificar a permeabilidade da sonda.

Nas primeiras 2 a 3 semanas, a ferida da Gastrostomia é tratada por um enfermeiro no hospital, pois é preciso ter mais cuidados para evitar uma infecção e até avaliar o local constantemente. No entanto, depois de ter alta e voltar para casa é preciso manter alguns cuidados com a ferida, para evitar que a pele fique irritada e surja algum tipo de desconforto.

O cuidado mais importante é manter o local sempre limpo e seco e, por isso, é aconselhado lavar a região, pelo menos, 1 vez por dia com água morna, uma gaze limpa e sabão de PH neutro. Mas também é importante evitar roupas muito apertadas ou colocar cremes com perfumes ou produtos químicos no local.

Ao lavar a região da ferida deve-se ainda rodar a sonda ligeiramente, para evitar que acabe grudando na pele, aumentando as chances de uma infecção. Esse movimento de rodar a sonda deve ser feito 1 vez por dia, ou de acordo com a orientação do médico.

 

Administração de medicamentos:

 

Para administrar medicamentos pela sonda da Gastrostomia, deve-se seguir algumas recomendações, que incluem:

•        Lavar as mãos com água e sabonete neutro antes de preparar o medicamento;

•        Colocar a pessoa sentada ou parcialmente sentada, elevando a cabeceira da cama;

•        Interromper a administração da dieta, usando o clip da sonda;

•        Desconectar a dieta da sonda, para conectar a seringa;

•        Abrir a tampa da sonda e colocar a seringa com 30 ml de água para “lavar” o alimento que está dentro da sonda. O volume de água para lavar a sonda deve ser cerca de 30 ml para adultos ou 10 a 15 ml para crianças;

•        Administrar o medicamento lentamente pela sonda;

•        Lavar a sonda com água para “empurrar” todo o medicamento para dentro do estômago;

•        Desconectar a seringa da sonda e fechar a sonda por meio do clip;

•        Manter a posição elevada, por pelo menos 30 minutos, após administrar o remédio para evitar refluxo gástrico.

O preparo do medicamento deve ser feito imediatamente antes da aplicação pela sonda. Geralmente, o médico deve dar preferência para utilização de medicamentos líquidos, como xarope, solução em gotas ou suspensão. No entanto, se for necessário utilizar comprimidos ou cápsulas, deve-se triturar o comprimido ou abrir a cápsula antes do uso, e misturar com 10 a 15 ml de água até que o medicamento esteja completamente dissolvido.

Nos casos de utilização de mais de um medicamento, é recomendado lavar a sonda com cerca de 5 ml de água entre a administração de cada remédio. 

 

Administração de dieta

 

Por meio da dieta enteral é possível prover a correta nutrição dos pacientes que se encontram com o sistema digestivo de alguma forma comprometido. Contribuindo, assim, na recuperação, saúde e qualidade de vida de milhões de pacientes pelo mundo.

Para que ele possa sentir esses efeitos positivos, porém, a correta administração da dieta enteral é fundamental.

A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua, se valendo de três métodos:

1.       Por gravidade;

2.       Por seringa;

3.       Por bomba de infusão.

A escolha do método dependerá da necessidade e condições clínicas de cada paciente, cabendo ao médico à definição do diagnóstico e o melhor método para o caso do paciente.

 

1.       Administração da dieta intermitente por gravidade

1.1.    A administração da dieta enteral por gravidade é a mais utilizada para os mais diversos casos.

1.2.    Nela é utilizado um frasco descartável e é realizada em intervalos, como se fossem refeições em cada período do dia.

1.3.    Aqui, é importante que o paciente fique sentado ou com as costas elevadas no momento do procedimento, evitando engasgos.

1.4.    Com a refeição preparada, verifique se a pinça do equipo está fechada e coloque o frasco em suporte seguro elevado.

1.5.    É importante que a refeição fique suspensa a no mínimo 60 cm acima da cabeça do paciente.

1.6.    Feito isso, sem conectar o equipo a sonda, abra a pinça, deixe o liquido preencher toda extensão da tubulação e feche-a em seguida.

1.7.    Retire a tampa de proteção, faça o encaixe na sonda e abra a pinça novamente regulando a velocidade conforme orientação médica.

1.8.    Após o término do conteúdo do frasco, feche a pinça e desconecte o equipo da sonda, que DEVE ser higienizada.

1.9.    Para isso, utilize uma seringa para aspirar de 10 a 20 ml de água limpa e filtrada e injete na sonda.

1.10.Feito isso, basta fechar a sonda com a tampa de segurança até o momento da próxima refeição.

1.11.  Fique atento também a alguns cuidados importantes:

1.12.                     O paciente deve permanecer na posição sentada ou elevada de 20 a 30 minutos após as refeições;

1.13.O mesmo frasco não deve ficar conectado ao mesmo bico e à sonda por mais de 6h sobre o risco de contaminação;

1.14.O equipo e o frasco devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas.

 

2.       Administração continua por bomba de infusão

2.1.    Caso o paciente esteja com uma sonda posicionada no duodeno ou jejuno, é possível realizar a administração contínua da dieta enteral, realizada por gotejamento, com o auxílio de uma bomba de infusão e que ocorre em um período de até 24 horas.

2.2.    Para os cuidadores esse método é menos trabalhoso, uma vez que o processo é contínuo e o tempo controlado pela própria bomba.

2.3.    A cada troca de frasco, porém, é necessário realizar a higiene da sonda, com o auxílio da seringa, e a troca do equipo.

2.4.    É importante também manter a posição

3.       Administração intermitente por seringa

3.1.    Em casos de Gastrostomia, a dieta enteral pode ser administrada através de seringas.

3.2.    Para isso é necessário separar a quantidade de dieta prescrita em um vasilhame limpo, aspirando o conteúdo com uma seringa.

3.3.    Retire a tampa de segurança da sonda, posicione a seringa e faça a administração cuidadosamente.

3.4.    Esse processo deve demorar de 20 a 30 minutos ao todo.

3.5.    É muito importante não apertar a seringa de forma a despejar o conteúdo todo de uma vez.

 

Tipos de cateteres:

 

Existem dois tipos principais de cateter para serem colocados após a perda.

•        Com balão

•        Duplo lúmen

•        Sem balão e apenas um lúmen.

Existem vários tipos e marcas de sondas de Gastrostomia. Geralmente, quando o procedimento é feito pelo método de tração, a primeira sonda de Gastrostomia a ser colocada tem dois anteparos, sendo um interno, que fica localizado na cavidade gástrica junto à mucosa e outro externo, que se ajusta na parede abdominal sendo visível aos olhos no manuseio diário da sonda. Para o ajuste da sonda traciona-se a mesma e empurra-se o anteparo externo até junto da pele da parede abdominal, tomando-se o cuidado de não deixar este anteparo muito “apertado”, ou seja, próximo à pele. A sonda deve ser manuseada de modo que seja possível fazer rotação máxima (360 graus) da sonda e do anteparo externo, caso contrário deve-se “afrouxá-la” o que significa afastar o anteparo externo da parede abdominal.

O outro tipo de sonda é a sonda balonada, em que o anteparo interno é um balão que fica permanentemente insuflado. Esta é a sonda mais utilizada nas trocas de sonda, sendo também a de escolha quando se faz a Gastrostomia pelo método de punção e gastropexia com confecção de pontos de fixação. Na extremidade externa desta sonda tem-se o dispositivo que permite a infusão de dieta e medicação e o que permite a insuflação do balão sendo estes dois dispositivos distintos e facilmente identificáveis. Deve-se tomar cuidado para que não se infunda dieta ou medicação no dispositivo que infla o balão, já que isto danificaria o mesmo.

 A perda desses cateteres ocorre em 46% dos casos por deterioração do tubo, seguida pela obstrução dos mesmos quando utilizado o de lúmen único e sem balão. Com o de duplo lúmen, 56% das perdas ocorrem por ruptura do cateter seguida por deterioração e desinsuflação do balão. Segundo Heiser & Malaty20, não há evidências de qual cateter seja mais efetivo e qual traz menores complicações.

 

Cuidados de enfermagem em pacientes com Gastrostomia:

 

Para os cuidados de enfermagem  a uma pessoa adulta com Gastrostomia (GTT), destacamos:

•        Inspeção e higienização diária da sonda e de seus componentes (tampa e roldana externa) diariamente para verificar rachaduras ou sinais de deterioração;

•        Manter a sonda fechada nos intervalos da alimentação;

•        Manter inflado o balão da sonda com água destilada no volume recomendado pelo fabricante;

•        Checar o volume da água do balão da sonda, comparando com o volume original infundido – a perda de volume superior a 5 ml sugere vazamento de líquido; nas sondas de menores calibres considerar perda de volume superior a 1 ml, pois são preenchidas com menor volume: de 3 a 5 ml;

•        Manter a cabeceira da cama do paciente elevada entre 30° e 45°, a menos que contraindicado, durante a administração da dieta, água ou medicamento por aproximadamente 1 hora, para evitar a náuseas, vômitos, regurgitação e possível aspiração;

•        Na presença de náuseas e vômitos, suspender a administração e relatar à equipe;

•        Antes de infundir a dieta, verificar o resíduo gástrico com o auxílio de uma seringa. Se o volume for maior que 100 ml, devolvê-lo ao estômago e não infundir a dieta desse horário. Após, lavar a sonda com 10 a 20 ml de água morna filtrada;

•        Se houver dificuldade na passagem da alimentação ou medicação, utilizar água em jato com o auxílio de uma seringa, antes de administração da alimentação ou medicação;

•        Administrar a dieta em temperatura ambiente e lentamente, para evitar quadros de diarreia, flatulência e desconforto abdominal;

•        Lavar a sonda com 10 a 20 ml de água morna filtrada após administração de dieta e/ou medicamentos e/ou aspiração de resíduo gástrico. Para administração de dieta de forma contínua é imprescindível lavar a sonda a cada 4 h;

•        Inspeção diária da pele sob a roldana externa da sonda, proteger a pele com creme barreira ou protetor cutâneo para evitar ulcerações locais. Não utilizar óleos, pois pode facilitar a saída do dispositivo;

•        Higienização ao redor do orifício da GTT com água e sabão secando posteriormente cuidadosamente de 02 a 03 vezes ao dia ou quando houver necessidade, trocando a gaze que protege a pele ao redor do estoma;

•        Se escape do dispositivo da GGT, realizar higiene com água fria mantiver o paciente deitado em decúbito dorsal e solicitar o serviço de urgência.

 

Principais problemas no manuseio da Gastrostomia:

 

•        A sonda não funciona (a dieta não progride).

Uma das complicações mais comuns das sondas de Gastrostomia sem dúvida é a obstrução da sonda, geralmente por alimentos e comprimidos. O aspecto mais importante nesta situação é a prevenção, que se dá através de lavagem da sonda com água antes e depois da infusão de dieta e medicação. Esta lavagem é feita com água instilada através de seringa. Uma vez detectada a obstrução pode-se tentar injeções de água na tentativa de desobstrução. O insucesso leva a necessidade de avaliação médica com possibilidade de troca da sonda de Gastrostomia.

 

•        A sonda parece estar velha.

 O aspecto estético da sonda não está relacionado à sua funcionalidade. Isto quer dizer que muitas vezes sondas que aparentam estar velhas funcionam corretamente e sondas de aspecto novo estão com defeitos. É claro que, com o passar do tempo, as sondas se desgastam, ficando mais quebradiças, com presença de resíduos de dieta no canal interno e estes fatores levam a quadros de obstrução e outros problemas que vão indicar a troca da sonda. Mas é importante que se tenha em mente que não é o fato de a sonda estar “feia” ou aparentar estar “velha” que vai indicar a sua troca, mas sim se ela está funcionando corretamente ou não.

 

•        Está vazando dieta na sonda.

 O vazamento de dieta na sonda pode indicar algum furo na própria sonda ou nos dispositivos de conexão da sonda pelos quais se injeta dieta e medicações. Havendo vazamento há necessidade de avaliação da sonda pela equipe multidisciplinar.

 

•        Está vazando dieta no orifício da Gastrostomia.

 O vazamento de dieta ou secreção pelo orifício da Gastrostomia indica, na grande maioria das vezes, que a sonda está “frouxa”, isto é, o anteparo externo está em numeração maior do que deveria estar. Neste caso há necessidade de “apertar” a sonda, ajustando o anteparo externo em numeração menor. A distância correta (numeração) é aquela em que o anteparo fica justo a pele, porém consegue-se fazer rotação completa do mesmo. Sugere que se faça uma rotação completa (360 graus) com o anteparo uma vez ao dia todos os dias, evitando-se assim que o anteparo fique muito justo, o que pode levar a isquemia da pele e até mesmo migração do anteparo ou balão interno para a parece gástrica e peritônio. 

 

•        Existe vermelhidão (hiperemia) na pele ao redor do orifício.

A presença de hiperemia na pele ao redor da Gastrostomia pode indicar contato com suco gástrico (a sonda pode estar “frouxa”), dermatite de contato (anteparo externo) ou até mesmo algum processo infeccioso. Sugere-se lavar sempre apenas com água e sabão, não passando outros produtos na região e manter ajuste correto do anteparo externo. A persistência da hiperemia indica necessidade de avaliação da equipe multidisciplinar.

 

•        Está saindo secreção amarelado-esverdeada pelo orifício ou aparecendo secreção na pele ao redor do orifício.

 A presença de secreção no orifício ou na pela adjacente pode indicar a presença de processo infeccioso e deve ser prontamente avaliada por equipe multidisciplinar, pois pode haver necessidade de retirada ou troca da sonda e possibilidade de outras complicações tais como abscessos da parede abdominal.