Punção Intra-óssea

Histórico

A via intra-óssea (IO) como via de acesso à circulação venosa foi descrita em inicialmente, em 1922, por Drinker e col. Em 1934, Josefson publicou um estudo sobre a via IO, como substituto emergencial para a administração de líquidos em crianças. A técnica passou a ser usada com freqüência crescente, entrando na rotina pré-hospitalar e pronto-socorros na década de 1940. Com o surgimento dos cateteres introduzidos sob agulhas para acesso venoso, esta via caiu em desuso até a década de 1980, quando passou a ser reaplicada em crianças e recentemente em adultos. O acesso intra-ósseo voltou a ganhar evidência com as atuais diretrizes mundiais de reanimação cardiopulmonar, que o posicionam como a segunda opção em seqüência de acessos ou vias de administração de medicamentos, no caso de insucesso na obtenção de um acesso venoso periférico.

Técnica

Consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando acesso a circulação venosa por meio por meio da infusão de líquidos na cavidade medular, fornecendo uma via rígida não colapsável para infusão de mediamentos e soluções em situações de emergência.

Indicação

Na impossibilidade de um acesso venoso rápido ou apos 3 tentativas falhas nos casos de:

• parada cardiorrespiratória
• choques hipovolêmico e séptico, 
• queimaduras graves, 
• estados epiléticos prolongados
• desidratação intensa

Locais para Punção

Crianças

• Tibia
• Femur 
• Umero 
• Calcaneo 

Adultos

• Tibia
• Clavícula
• Esterno
• Maléolo Medial 
• Crista Ilíaca

Procedimento

Deve-se utilizar rigorosa técnica asséptica para realização do procedimento, seguindo as normas de controle de infecção da instituição, sendo recomendado o uso de campo fenestrado estéril sobre o local designado para o punção.

Quando da punção IO na tíbia, a agulha deve ser introduzida na pele em um angulo de 90° redirecionada a seguir a 10° no sentido caudal para  a introdução na tíbia. Normalmente a profundidade da introdução é determinada pela perda da resistência e pela contenção da força exercida na introdução para prevenir a transfixação óssea. Contudo agulhas IO com introdutores próprios ou dispositivos que promovem a perfuração óssea possuem tamanhos adequados ao tamanha do paciente. Para adultos (>39 kg) a agulha tem com comprimento máximo de 25 mm e para crianças de ( 3 - 39 kg) 15 mm, sendo o diâmetro de 15 a 18 G. Recomenda-se o uso de dispositivos próprios para a consecução do procedimentos, contudo encontra-se na literatura e na pratica nacional a descrição o uso de agulha comum de  injeção 25 x 12 mm, agulha para raquianestesia ou com trepana para biopsia de medula óssea.

Ao sentir a ponta da agulha atravessando a córtex óssea, deve-se conter a pressão para não introduzir mais a agulha, a seguir adaptar o sistema de infusão a uma extensão ou direcionador de fluxo de três vias e determinar a correta localização da agulha, por meio da analise da perda da discreta resistência da punção, permanência da agulha na posição reta sem suporte, aspiração de medula óssea ( conteúdo com aspecto similar ao sangue ), infusão de bolus de infusão fisiológica sem resistência ou bom gotejamento gravitacional da solução sem evidencial de infiltração ou saída de fluido pelo local de inserção da agulha. 

Para estabilização da agulha e cuidado com o local de inserção deve-se fazer um curativo estéril e promover adequada fixação da agulha, prevenindo movimentação e provável deslocamento da agulha. Administrar medicamentos prescritos, promovendo ao infusão de solução fisiológicas entre fármacos para prevenir a incompatibilidade medicamentosa. O procedimento costuma ser de fácil execução sendo que, em media, o numero de tentativas para sua execução com sucesso em crianças costuma ser de 1,6 tentativas de punção com o tempo médio de obtenção de ate oito minutos. 

Complicações

As complicações da infusão por via IO são infrequentes, sendo a mais comum a infusão de fluídos no subcutâneo e, mais raramente, subperiostal. Poderá ocorrer extravasamento de líquidos pelo local de punção e ou a formação de coágulo na agulha. A necrose tecidual e, mais raramente, a síndrome compartimental podem ocorrer relacionadas à inserção inadequada da agulha e/ou o seu deslocamento para outra estrutura.

A celulite localizada ou abscesso subcutâneo tem sido relatado em 0,7% de casos (cinco entre 694). Existe potencialmente o risco de osteomielite, descreveram somente 27 casos em 4270 infusões por via IO avaliadas (0,6%) na maior série avaliada de casos.

A preocupação do efeito tardio da IO na placa de crescimento ósseo também se fez presente com a intensificação do uso da técnica em crianças; entretanto, este efeito adverso não foi demonstrado em inúmeros estudos clínicos e experimentais. Também a possibilidade de embolia gordurosa, ainda que possível não tem sido relatada com freqüência, particularmente considerando que a medula de crianças que é quase livre de gorduras.

Poucos óbitos têm sido atribuídos ao procedimento e todos foram relacionados com punção esternal em crianças; esses casos foram relacionados à punção esternal em crianças (abaixo de três anos de idade) que resultaram em mediastinite, hidrotórax ou ferimentos do coração ou grandes vasos.

Finalmente a dor tem sido relacionada ao aumento da pressão intramedular, o que não é problema com infusões mais lentas ou em pacientes inconscientes.

Contra Indicações

• Fraturas Ósseas no osso da punção ou acima dele 
• Infecções no local da punção

Dispositivo automático de punção intra-óssea adulto

O BIG é um dispositivo Policarbonato Intra-Ósseo, Automático, com trava de segurança para infusão de fluidos e medicamentos. Essa infusão é estabelecida em menos de 1 minuto. Existem dois dispositivos, sendo um para uso Adulto e outro para uso Pediátrico. Possui CE Mark, FDA e ANVISA.
O BIG Adulto é ajustável para Tíbia, Úmero e/ou Maléolo e Radio, agulha de aço 15G.

Com um ajuste prévio da profundidade, não há do que se preocupar. Simplesmente posicione o dispositivo corretamente e terá uma efetividade maior que 90%.

O dispositivo ativa uma mola que injeta um trocar na tíbia, húmero ou maléolo com objetivo de rápido acesso à circulação sanguínea.
O BIG Pediátrico é ajustável de acordo com a idade, de 0 a 12 anos, com punção na Tíbia, agulha de aço 18G.
O dispositivo ativa uma mola que injeta um trocarte na tíbia, húmero ou maléolo com objetivo de rápido acesso à circulação sanguínea.
O usuário retira a agulha do trocarte possibilitando administrar fluídos, medicamentos e aspirar medula óssea também.O BIG é o dispositivo automático intra ósseo (IO) que possui a melhor relação custo efetividade do mercado.

SEM CONTAMINAÇÃO CRUZADA – SEM BATERIA – SEM MONTAGENS EXTRAS – SEGURO

 Recursos e Benefícios:

• Infusão estabelecida em menos de 1 minuto;
• Uso fácil e relativamente indolor;
• Infusão rápida de fluídos e medicamentos;
• Pode ser utilizado por médicos e enfermeiros;
• Produto esterilizado e descartável.

Outras Agulhas

Competências

O parecer CTA do conselho federal de enfermagem CTA 006/95 Ref PAD COFEN n° 43/95, referente a punção intra óssea em pediatria, é favorável a realização do procedimento pelo enfermeiro, considerando, dentre outros, que este profissional visa participar de ações que visam satisfazer as necessidades de saúde da população, devendo exercer suas atividades com justiça, competência, honestidade e responsabilidade assegurando ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligencia e imprudência.

Frente a novas evidencias cientificas que comprovam a eficacia do procedimento em adultos, o COREN SP publicou um artigo de recomendações de boas praticas, esclarecendo as atribuições do enfermeiro do procedimento a todos os pacientes que possam ser beneficiados com a aplicação da técnica em situação de urgência e emergência. 

Considerando as atribuições gerais e privativas do enfermeiro que constam na Lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87 ressalta-se que todas as ações de maior complexidade técnica na enfermagem devem ser assumidas por este profissional.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000100010
https://pt.slideshare.net/thaisroberta1/via-intra-ssea2
http://www.trammit.com.br/agulha-de-pulsao-intra-ossea/426-dispositivo-automatico-de-puncao-intra-ossea-adulto.html
http://www.sossul.com.br/sossul/produtos/detalhes/cod/8453
http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/Realiza%C3%A7%C3%A3o%20de%20Pun%C3%A7%C3%A3o%20Intra-%C3%B3ssea%20por%20Enfermeiros.pdf
http://www.globalcarebrasil.com/produto.php?id=39
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2487966/mod_resource/content/1/Parecer_Coren.pdf

Aferindo a Respiração

Sistema Respiratório

Para receber o oxigênio (O2) presente na atmosfera e eliminar dióxido de carbono (CO2), os seres humanos precisam de todos os órgãos presentes no sistema respiratório para fazer as trocas gasosas. Os órgãos responsáveis por este processo são: fossas nasais, faringe, laringe, traquéia, brônquios e alvéolos pulmonares.

Movimentos Respiratórios 

O processo de respiração é dividido em dois movimentos:

Inspiração: Através da contração do diafragma e dos músculos intercostais, a inspiração, promove a entrada de ar dentro do organismo. O ar inspirado contém cerca de 20% de oxigênio e apenas 0,04% de gás carbônico.

Expiração: Através do relaxamento do diafragma e dos músculos intercostais, a expiração, promove a saída de ar dos pulmões. O ar expirado contém 16% de oxigênio e 4,6 % de gás carbônico.

Ritmo Respiratório

O controle da respiração é realizado pelo centro respiratório localizado no Bulbo raquidiano, que se caracteriza principalmente nas concentrações de gás carbônico presente no sangue.

Quando a concentração de gás carbônico está alta a consequência é a frequência respiratória aumentar.

Do contrário quando a concentração do gás carbônico esta baixa a frequência cai.

A Importância da Respiração

A respiração é fundamental para manter o bom funcionamento dos pulmões e de todo corpo humano, sendo essencial para a vida.

A respiração correta gera uma série de benefícios ao organismo onde produzem pressões no ventre que atuam de forma eficiente e direta melhorando a digestão.

Também contribui para eliminar as toxinas que se formam no corpo, modificando os resíduos, equilibrando as funções orgânicas e ajudando no fortalecimento de organismos debilitados.

Estudos relatam que tornar a respiração mais lenta e profunda ajuda a acalmar e relaxar o organismo, diminuindo as batidas do coração. Além disso, a respiração correta ajuda melhorar a elasticidade dos pulmões, mantendo um bom equilíbrio entre os gases no corpo.

Troca de Gases

Todo o processo de troca de gases no corpo, denominado respiração, ocorre em três etapas básicas: 

a) Ventilação pulmonar ou respiração: É o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões. 

b) Respiração externa: (alvéolos e sangue) É a troca de gases entre os espaços aéreos (alvéolos dos pulmões) e sangue, nos vasos capilares pulmonares. Nesse processo, o sangue capilar pulmonar recebe O2 e libera CO2 . 

c) Respiração interna: (capilares e tecidos) É a troca de gases entre o sangue nos vasos capilares sistêmicos e as células dos tecidos. O sangue fornece O2 e recebe CO2.No interior das células, as reações metabólicas que consomem O2 e desprendem CO2 , são denominadas de RESPIRAÇÃO CELULAR.

Transporte de gases respiratórios

O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias. Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina.

Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose).

Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue. Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina. O restante dissolve-se no plasma.

OBS: O monóxido de carbono, liberado pela “queima” incompleta de combustíveis fósseis e pela fumaça dos cigarros entre outros, combina-se com a hemoglobina de uma maneira mais estável do que o oxigênio, formando o carboxiemoglobina. Dessa forma, a hemoglobina fica impossibilitada de transportar o oxigênio, podendo levar à morte por asfixia.

Os profissionais médicos usam sinais vitais, como a respiração, para monitorar o corpo a fim de identificar quaisquer problemas de saúde possíveis.Quando uma pessoa respira, ela inspira oxigênio e expira gás carbônico. Verificar a taxa de respiração é uma maneira importante de consultar se o trato respiratório está saudável e funcionando corretamente.

Conte as respirações. A respiração é medida em rpm, ou seja, respirações por minuto. Para obter uma medida precisa, a pessoa precisa estar em repouso. Em outras palavras, isso significa que a pessoa não vai estar respirando mais rápido do que o normal devido a algum tipo de exercício. Ela precisa estar imóvel por pelo menos 10 minutos antes de iniciar a contagem da respiração.

Técnica:

• Colocar a mão no pulso do cliente, simulando verificar o pulso;  (Evitar alterações na freqüência respiratória.)
• Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax; os dois movimentos (inspiratório e expiratório) somam um movimento respiratório; 
• Contar os movimentos respiratórios por 60 segundos; 
• Anotar o valor obtido no impresso próprio; 
• Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.

Verifique se a taxa de respiração está dentro da escala normal. Crianças respiram mais rápido do que adultos, então é preciso comparar o resultado de acordo com a taxa de respiração por minuto por grupo de idade. As taxas são as seguintes: 

• 30 a 60 rpm para um bebê de zero a seis meses de idade.
• 24 a 30 rpm para um bebê de seis a 12 meses de idade
• 20 a 30 rpm para uma criança de um a cinco anos de idade.
• 12 a 20 rpm para uma criança de seis a 11 anos de idade.
• 12 a 18 rpm para alguém com 12 anos de idade ou mais velho.

Procure sinais de desconforto respiratório. Se a taxa de respiração de uma pessoa estiver acima ou abaixo da média e ela não estiver se exercitando, isso pode ser um indicativo de que existe algo errado. Outros sinais de desconforto respiratório incluem:

• Queimação nas narinas durante a respiração.
• Tom mais escuro da pele.
• Costela e centro do peito puxados.
• Respiração ofegante, com grunhido ou som de choro.

Nomenclatura 

Eupnéia: respiração normal.
Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente pouco profunda.
Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade.
Apnéia: ausência da respiração.

http://pt.wikihow.com/Medir-a-Taxa-de-Respira%C3%A7%C3%A3o-de-Algu%C3%A9m

http://www.ehow.com.br/medir-pulso-respiracao-como_119804/

http://www.ebah.com.br/content/ABAAABBZAAJ/tecnica-verificacao-dos-sinais-vitais

http://www.infoescola.com/fisiologia/respiracao/

http://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp

https://professores.faccat.br/moodle/pluginfile.php/29582/mod_resource/content/1/aula%20%20170516%20sistema%20respiratorio%20%20D.pdf

Cuidados com o Cateter de PIC - Hipertensão Intracraniana

A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes dentro de da caixa craniana:

1. Componente parenquimatoso: Constituído pela estruturas encefálicas;
2. Componente liquórico: Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide;
3. Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante

A calota craniana rígida contém tecido cerebral (1.400g),sangue (75ml) e líquido cefalorraquidiano (LCR;75ml).O volume e a pressão desses três componentes estão,em geral,em um estado de equilíbrio.
O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.

Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC), adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.

O Encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais.

A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma autorregulação efetiva, os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.

A PPC é definida como gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, sendo aceitáveis valores acima de 70 mmHg.


PPC = PAM – PIC

PIC Valor normal ≤ 15 mmHg

O fluxo sanguíneo cerebral tem relação direta com a RVC: FSC = PPC / RVC

A PIC pode variar de acordo com:

• alterações na pressão arterial sistêmica (PA sistêmica),
• na respiração, na posição determinada pelo paciente 
• aumento do volume de um ou mais componentes cranianos. 

A medida da PIC é sempre invasiva e sua indicação depende de uma avaliação do risco/benefício

I

Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, a monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos. A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima do normal pode causar uma redução no fluxo sanguíneo, resultando em isquemia ou lesão estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio, causando complicações secundárias.

Cabe ao enfermeiro a monitorização das ondas e dos parâmetros no monitor do PIC assim como da habilidade em manipular os adventos que podem advir a elevar estes parâmetros no momento da manipulação do paciente.

A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como forma para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situações clínica.

 A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um dos ventrículos que contém líquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR. A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação, hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), em alguns casos é prescrito o manitol em bolus. ( (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do cérebro.)

 A PIC interfere com o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmHg.

Indicação do Cateter de PIC

• TCE com suspeita de HIC.
• Casos graves de isquemia cerebral. 
• PO de neurocirurgia.
• Meningite grave.
• Encefalite.
• Monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas empregadas no tratamento de hidrocefalia.

Técnicas 

O cateter de PIC ventricular é conectado a um sistema de drenagem e ao monitor multiparamétrico por meio de equipo em “Y” com dânulas nesse equipo o que permite realizar medidas de valores da PIC e se necessário à drenagem do conteúdo liquórico a partir da abertura da dânula no equipo aliviando a PIC.

O valor da PIC é decodificado por um transdutor que fica acoplado ao monitor multiparamétrico.

Monitorização da Pressão Intracraniana

• Cateter de PIC subdural
• Cateter de PIC intraparenquimatoso 
• Cateter de PIC interventricular com drenagem liquórica

Avaliação 

• Valor normal - 5 a 15 mmHg.
• Moderadamente elevados - 20 a 30 mmHg
• Gravemente elevados - acima de 30 mmHg
• Quase sempre fatal - acima de 60 mmHg

Monitorização neurológica não-invasiva

Na assistência de enfermagem aos pacientes com distúrbios neurológicos, destaca-se a avaliação do nível de consciência. Avaliar a decorticação e descerebração: presença de posturas motoras anômalas flexão de membros superiores e extensão de membros inferiores) e descerebração (extensão de membros superiores e inferiores) indica progressiva lesão de tronco. 

Observar os movimentos espontâneos do paciente: resposta motora, resposta verbal, tipo de fala; postura (flexão, extensão ou rotação dos membros).

 

Outras avaliações incluem o exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparação do lado D e E), foto reação e simetria. A agitação também é um item de avaliação, porque às vezes, a inquietação indica melhora do quadro do paciente (recuperação de sua consciência). Entretanto, ela poderá ser também resultado de má oxigenação cerebral. Ter-se á o cuidado de manter elevadas as grades do leito e proteger o paciente contra superfícies duras, acolchoando-as. As contensões no leito serão, na medida do possível, evitadas, pois deverão aumentar a agitação. Caso o paciente tente retirar cateteres, será necessário enluvar suas mãos com ataduras de crepom. A sedação exagerada será evitada, pois impedirá a avaliação do nível de consciência. A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da contratura (pequena, média, ou grande) e a duração da mesma. Os tremores são mais comuns nas mãos, porém podem ser notados também na face e nos membros inferiores. Investigar se apresenta cefaleia, localização, característica (constrictiva, em pontada). Relacionar a presença de cefaléia com variações de PA e de nível de consciência. Nas convulsões avaliar: quanto à hora de início e término, onde começaram os movimentos ou rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Observar a presença de sintomas ou alterações como arritmias, problemas respiratórios, alterações no tamanho pupilar, emissão de urina ou fezes durante a convulsão, alteração no nível de consciência. Garantir proteção da permeabilidade de vias aéreas em pacientes com comprometimento do nível de consciência ou perda dos reflexos protetores das vias respiratórias.

Escala de Coma de Glasgow

Causas da HIC

• Traumatismo craniencefálico;
• Acidentes Vasculares encefálicos;
• Tumores Cerebrais;
• Cirurgias intracranianas;
• Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
• Hidrocefalia;
• Encefalopatia hepática fulminante;
• Síndromes associados à diálise;
• Cetoacidose diabética;
• Hipoxia.

A HIC surge quando há alteração no volume de qualquer componente (tecido, LCR ou sangue).

Aumento do liquor – as alterações liquóricas, geralmente, são aquelas que causam obstrução da circulação liquórica em qualquer ponto de sua via e as que causam dificuldade na reabsorção do LCR.

Aumento do volume cerebral – ocorre pelo crescimento anormal de um tecido (tumores), pelo aparecimento de uma resposta inflamatória em resposta a um agente infeccioso (abscesso ou granulomas) ou pelo acúmulo de líquido nos espaços intersticial e/ou intracelular (edema cerebral)

Aumento do volume sanguíneo cerebral – ocorre por obstrução do retorno venoso, hipóxia, hipercapnia, hipertensão arterial. As lesões vasculares encefálicas e meníngeas (aneurisma, hematoma intracerebral, hemorragia subaracnóide, hematomas subdurais e hematomas extradurais) decorrentes ou não do trauma, também elevam a PIC, uma vez que aumentam o volume intracraniano total.

Diagnostico da HIC

• Levantamento de dados do histórico do paciente;
• Exame físico geral e neurológico;
• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• Doppler transcraniano;
• Exame de fundo de olho.

Sintomas da HIC (PIC): 

• confusão mental, 
• inquietação sem causa aparente, 
• irregularidade respiratória, 
• letargia, 
• sonolência, 
• respiração atáxica, 
• cefaleia, 
• pulso lento, 
• pressão de pulso alargada, 
• diminuição do nível de consciência, 
• vômitos em jato, 
• temperatura elevada, 
• aumento da pressão arterial, 
• membros flácidos, 
• reflexos abolidos, 
• torpor, 
• midríase.

Tratamento

 Clínico:

diuréticos, corticoides, restrição hídrica, redução do volume circulação cerebral (diuréticos osmóticos), redução da demanda metabólica celular com barbitúricos (altas doses se o cliente não responde ao tratamento convencional). Estabilização das vias aéreas (intubação orotraqueal se necessário), monitoração Fig 153 cardíaca e da circulação, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurológicos periódicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutição, rigidez de nuca, estímulo de dor, manobra de Babinsk, avaliação de postura normal se decortica ou dicerebra. Suporte nutricional, medidas globais para estabilização do cliente. 

Cirúrgico

craniotomia descompressiva, colocação do cateter no ventrículo, para drenagem externa do LCR e controle do edema cerebral, 

De enfermagem

seguir com rigor a prescrição médica e de enfermagem, controle hídrico rigoroso, acompanhamento alimentar, controle de temperatura, PP, P, PA, R, monitoração das ondas de pressão liquórica A B e C pelo monitor (osciloscópio), controle para evitar infecção, permeabilidade do cateter da drenagem, controle e cuidados com a tráqueo. 

Cuidados de enfermagem na unidade de internação 

• Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e respeitando seus direitos; Instalar monitorização cardíaca e oximetria de pulso; 
• Em caso de portadores de DVP/DVE,( derivação ventrículo peritôneo – derivação ventrículo para o exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a técnica e/ou orientações do médico, veja a técnica em anexo); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientação do cirurgião e anotar no impresso próprio o que foi realizado. 
• Posicionar a cabeça alinhada com o corpo para facilitar o retorno venoso; 
• Verificar as condições do acesso venoso, hidratação e drenos. 
• Verificar condições do curativo, deve ser trocado 24horas após o ato cirúrgico e/ou sempre que necessário, pela enfermagem competente ou pela equipe médica da neurocirurgia. 
• Verificar condições de permeabilidade de TOT, se entubado; 
• Realizar o controle da drenagem da DVE; 
• Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a pressão de pulso (PP) se diminuída ou aumentada. 
• Manter cuidados com a derivação ventricular externa e interna (DVE ou DVP) na externa, manter a drenagem liquórica pelo sistema fechado; na interna avaliação da sutura cirúrgica. 
• Instalar controle hídrico; 
• Avaliação do ambiente; 
• Cuidados com a integridade cutânea, hidratar a pele com AGE; 
• Realizar a evolução de enfermagem; 
• Proceder os registros da unidade. 

Assistência de enfermagem na monitorização da PIC

• Manter paciente em decúbito elevado a 30° com a cabeça em posição neutra alinhada ao tórax.
• Prevenir hipertermia e hipotermia, promover a hiperventilação e restringir líquidos se necessário.
• Ajustar limites de alarmes do monitor e mante los ligados
• Manter conexões entre cateter, transdutor e monitor firmemente unidas.
• Fixar adequadamente o transdutor transcraniano ao paciente.
• Inspecionar o sitio de entrada do transdutor diariamente. Observar hiperemia, edema e presença de secreção.
• Substituir o curativo da inserção do transdutor a cada 24h com solução antisséptica.
• Registrar no grafico da PIC os procedimentos especiais realizados, como aspiração traqueal ou higiene oral etc ...
• Monitorar a PAM e calcular a PPC.
• Não abaixar a cabeceira do leito sem a orientação médica ou do enfermeiro conhecedor do procedimento de drenagem. 
• Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirado e acompanhar a distensão abdominal, pois pode haver formação de gases. 
• Preparar material para traqueotomia quando houver indicação médica, auxiliar no procedimento quando necessário, circular a sala de cirurgia na realização do procedimento, aspirar a cânula e as vias aéreas superiores nas necessidades, trocar a cânula metálica uma vez por dia, fazer os curativos; 
• Avaliar as condições da pele do cliente sempre nas mudanças de decúbito, massageá-la se hiperemiada e prescrito (não quando hiperemiada e intumescida) e documentar todos os pontos e técnicas aplicadas ao cliente. 
• Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia extradural, cefaleia intensa, disartria, vertigens e/ou perda da consciência; 
• Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da bomba de infusão; 
• Mensurar a PA e medicar, conforme prescrição para equilibrá-la, conferir e registrar as características do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado; 
• Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar pelo monitor.
• Monitorar níveis glicêmicos de horário: a HIC pode aumentar a glicemia; 
• Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar as intercorrências e informar ao enfermeiro e/ou ao médico do cliente, caso o enfermeiro não possa ser localizado; 
• Diminuir estímulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao enfermeiro e se necessário ao médico. 
• Mobilização passiva com maior número de profissionais possível, a PIC não pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de base em cinco minutos – 10 a 20 mmHg.
•  As situações de estresse do cliente devem ser evitadas;
• Observar o nível de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os números 8 e 9 da escala líquida; o ponto de referência é o conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o contrário; 
• Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular e resposta motora; 
• Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado; 
• Nas aspirações, fazer a hiperventilação antes; tentar realizar o mínimo de estímulos; 
• Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar HIC; 
• Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforços e não aumentar a HIC; 
• Realizar mudanças de decúbito com três funcionários, sem fletir as jugulares. 
• Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratório para certificar se é infecção urinária, retirar a sonda nas indicações médica ou do enfermeiro; 
• Estimular o cliente à alimentação VO e ingestão hídrica; se a aceitação for satisfatória deve-se retirar a sonda enteral; 
• Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado do seu comportamento, só se deve afastar após ter certeza de que ele está estabilizado; 
• Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientação; nas indicações, fazer a educação vesical de três em três horas e abrir por 15 minutos; 
• Elevar o cliente no leito, depois de passado o período de repouso absoluto. 
• Conferir o pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, só depois que estiver estabilizado é que devemos retirá-lo do leito; 
• Conscientização do cliente para evitar os esforços de Valsalva (respiração profunda, virar no leito sozinho, prender a respiração, se erguer no leito, elevar os MMII ou o quadril, tossir e evacuar); 
• Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da aplicação dos cuidados básicos; 
• Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros).
• Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura;
• Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação Ventricular Extrema);
• Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
• Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
• Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
• Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
• Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
• Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
• Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc;
• Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
• Manter via aérea permeável;
• Avaliar nível de sedação;
• Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
• Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter de monitorização;
• Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
• Controlar rigorosamente eliminação vesicointestinal;
• Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que estão sendo realizados.
• Lembrar que o LCR é claro, seroso
• O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica portando não pode dobrar, pois se rompe.
• Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC

Segundo parecer n° 56/2011 do Coren-SP é proibido a qualquer profissional da enfermagem aspirar qualquer conteudo do PIC, cabendo este ao profissional medico. 

http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/395574/see_hipertensao_intracraniana_HIC.pdf

https://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.wordpress.com/pressao-intracraniana-pic/

http://www.mmcuidadosintensivos.com.br/enfermagem/pam/pic/

http://adm.online.unip.br/img_ead_dp/41195.PDF

http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_56.pdf

http://saudeexperts.com.br/o-que-o-enfermeiro-precisa-saber-para-atuar-na-monitorizacao-da-pressao-intracraniana/

Sondagem Vesical

É a introdução de uma sonda ou cateter estéril na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou da região supra púbica. Embora simples em sua natureza, tem pormenores muito importantes, que se negligenciados podem causar danos ao paciente. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária no paciente.

Tipos de Técnicas

Punção Supra Púbica:

realizada apenas pelo medico

Sondagem de Alivio: há retirada da sonda após esvaziamento vesical ex. bexiga neurogênica

Indicação:

• disfunção vesico esfincteriana com grande capacidade funcional da bexiga e alta resistência uretral
• coleta de amostra estereis de urina
• facilitar avaliação de quantidade de urina residual

Sondagem de Demora: quando a necessidade de permanência da sonda. 

sonda vesical de demora 

sonda vesical de demora 3 vias

Sonda vesical de demora é usado quando é necessário que o paciente permaneça com ela longos períodos na bexiga

Indicação:

• controlar o volume urinário, 
• possibilitar a eliminação da urina em pacientes imobilizados, inconscientes ou com obstrução, 
• em pós-operatório de cirurgias urológicas.
• irrigação vesical
• administração de medicamentos
• esvaziar bexiga para procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos
• controlar sangramentos
• controle indireto da função hemodinâmica e promover drenagem do paciente com incontinência urinaria
• lesõesextensas na pelve e perineo
• trauma
• doenças de uretra, bexiga e prostata

Contra Indicação da Sondagem Vesical de Demora

No trauma

• Descentralização da prótata
• Uretrorragia
• Hematoma, equimose ou edema em períneo 

Outros

• Hipertrofia prostática ou cistostomia
• Prostatite ou Uretrite.

O Procedimento

Material Necessário:

1. Bandeja
2. Biombo
3. Material para higiene íntima com PVPI degermante.
4. Material de cateterismo vesical (cuba-rim, cúpula, pinça Pean e gaze, Campo fenestrado).
5. 
6. Luvas estéreis.
7. Sonda folley estéril descartável nº 16,18 ou 20.
8. PVPI tópico.
9. Compressas de gaze estéril.
10. Lidocaína gel.
11. Agulhas 40mm X 12mm.
12. Coletor de urina de sistema fechado.
13. Seringa de 10 ou 20 ml.
14. Água destilada – ampola.
15. Adesivo hipoalergênico (micropore).
16. Saco plástico para resíduos.

PROCEDIMENTO: SONDA VESICAL DE DEMORA MASCULINA

1. Higienize as mãos.
2. Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente.
3. Oriente o paciente sobre o cuidado a ser realizado.
4. Promova a privacidade do paciente colocando o biombo e fechando as portas e janelas.
5. Prenda o saco plástico em local de fácil acesso.
6. Posicione o paciente em decúbito dorsal.
7. Calce as luvas de procedimento.
8. Realizar a antissepsia com PVPI tópico e gaze estéril em movimentos únicos da base do pênis até o púbis, e após da base do pênis até raiz da coxa, bilateralmente. Após, da glande até a base, e por último em movimentos circulares sobre o meato, de dentro para fora.
9. Retire o material de higiene íntima.
10. Retire as luvas de procedimento.
11. Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas do paciente e com técnica estéril sobre o campo.
12. Coloque o PVPI tópico na cúpula.
13. Calce as luvas estéreis.
14. Certifique-se do bom funcionamento do Cuff (balonete), insufle com 10 ml de água destilada.
15. 
16. Conecte a sonda no coletor de urina de sistema fechado.
17. 
18. Coloque água destilada na seringa e lubrificante anestésico em outra seringa de 20 e 10 ml respectivamente.
19. Faça a antissepsia do meato urinário para a base do pênis, trocando a gaze a cada etapa.
20. Com o pênis perpendicular ao corpo do paciente injete o lubrificante anestésico lentamente.
21. Introduza a sonda dentro da uretra quase até sua bifurcação, até que a urina flua.
22. Quando a resistência é sentida no esfíncter externo, aumentar discretamente a tração do pênis e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda. Pedir para que o paciente faça força (como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o esfíncter.
23. Insuflar o cuff (balonete) com água destilada (aproximadamente 10 ml).
24. 
25. Fixar a sonda de demora na região suprapúbica.
26. Retire as luvas estéreis.
27. Deixe o paciente confortável.
28. Recolha o material do quarto e mantenha a unidade organizada.
29. Lave as mãos.
30. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar (conforme decisão do COREN-SP-DIR/001/2000).

PROCEDIMENTO: SONDA VESICAL DE DEMORA FEMININA

1. Posicionar a paciente confortavelmente.
2. Lavar as mãos.
3. Abrir a bandeja de cateterismo usando a técnica asséptica. Colocar o recipiente
4. para os resíduos em local acessível.
5. Colocar a paciente em posição de decúbito dorsal com os joelhos flexionados, os
6. pés sobre o leito mantendo os joelhos afastados.
7. Calçar as luvas estéreis.
8. Separar, com uma das mãos, os pequenos lábios de modo que o meato uretral
9. seja visualizado; mantendo-os afastados, até que o cateterismo termine.
10. Realizar antissepsia da região perineal com PVPI tópico e gaze estéril com movimentos únicos: - Horizontalmente, do meato até monte de Vênus. A seguir, verticalmente do meato até final da comissura labial posterior, inicialmente sobre grandes lábios,após entre grandes e pequenos lábios e, por último, em movimentos circulares sobre o meato, de dentro para fora.
11. Lubrificar bem a sonda com lubrificante ou anestésico tópico prescrito.
12. Introduzir a sonda pré-conectada a um coletor de drenagem de sistema fechado,
13. bem lubrificada por 5 a 7 cm no meato uretral, utilizando técnica asséptica estrita.
14. Tracionar suavemente a sonda até sentir até sentir resistência.
15. Insuflar o balonete com água destilada (aproximadamente 10 ml), certificando-se
16. de que a sonda está drenando adequadamente.
17. Fixar a sonda de demora, prendendo-a juntamente com o equipo de drenagem na
18. coxa.
19. Secar a área e manter paciente confortável.
20. Lavar as mãos.
21. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar (conforme decisão do
22. COREN-SP-DIR/001/2000).
23. Registrar procedimento em planilha de produção.
24. Manter ambiente de trabalho em ordem.

Retirada da Sonda

Material:

1. saco de lixo; luva de procedimento; seringa.

Procedimento:

1. verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
2. calçar luvas de procedimento;
3. aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
4. retirar a sonda;
5. desprezar no lixo.

Diferença entre as Técnicas Masculina e Feminina

Técnica de limpeza e assepsia

Lubrificação e anestesia

Mensuração do comprimento a ser intoduzido

Fixação do sonda vesical

Troca da Sonda Vesical de Demora

Na literatura são descritas diferentes técnicas e orientações com relação ao tempo de permanência da sonda, podendo ter sua troca realizada semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente, mas não há consenso1. O guidelines da American Urological Association (AUA), dados de pesquisas utilizadas na construção do guidelines eram insuficientes para realizar recomendações sobre se a rotina de mudança do cateter (por exemplo, a cada 2-4 semanas) reduziria o risco de infecção de trato urinário ou bacteriúria assintomática associada ao cateterismo em pacientes com cateterismo de demora ou pacientes com cateterismo supra-púbico, mesmo em pacientes que experimentam repetida obstrução de cateter 3. O International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America recomenda a retirada das sondas vesicais de demora quando clinicamente indicado, embora condições específicas possam necessitar o uso prolongado de sondas vesicais de demora; essas situações incluem quando a anatomia do trato urinário inferior é alterada, enquanto se aguarda a reparação definitiva ou em casos de dificuldades de realizar o cateterismo intermitente/sondagem vesical de alívio. 4

Considerando as informações acima, embora existam indicações de que a sonda vesical de demora deva ser trocada, esta decisão deve ser baseada na discussão do caso entre a equipe que acompanha o paciente em questão, pois o planejamento dos cuidados deve ser individualizado e estar em acordo com as condições clínicas de cada paciente. Visto que a cateterização vesical de demora é inevitável, deve-se realizar ações para evitar ou prevenir a infecção, como:
- o cateter deve ser trocado periodicamente;
- assepsia absoluta durante a introdução do cateter;
- sistema de drenagem fechado estéril, não devendo ser desconectado do cateter;
- a bolsa coletora não deve ser levantada acima do nível da bexiga do paciente;
- não permitir acumulo de urina no tubo, não torcendo ou dobrando;
- a bolsa de drenagem não deve tocar o chão;
- a bolsa coletora deve ser esvaziada no mínimo a cada 8 horas ou não deixar que encha, através da válvula de drenagem;
- não contaminar a válvula de drenagem;
- se houver irrigação a mesma não deve ser realizada rotineiramente;
- sempre que manusear o cateter as mãos devem estar higienizadas;
- o cateter deve ser higienizado 2 vezes ao dia;
- o cateter deve ser fixado apropriadamente, para evitar movimentação, assim minimizando traumatismo e também deve ser usado tamanho correto de cateter 5.
Corroborando ainda a Resolução n°0450/2013 do Conselho Federal de Enfermagem de que a inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao procedimento6.

A cateterização prolongada leva à bacteriuria assintomática em mais de 90% dos pacientes, não sendo recomendado o seu tratamento, já que é pouco efetivo e há probabilidade de selecionar germes resistentes. A prevenção é o mais importante. Os antimicrobianos devem ser usados quando houver sintomas ou evidência de bacteremia 7.
Ressalta-se que o tempo de permanência do cateter deve ser monitorado de acordo com as condições clínicas do paciente. O cateter não deve ser mantido no paciente sem indicação clínica criteriosa.
Para garantir a integralidade a coordenação do cuidado é fundamental com a equipe elaborando um projeto terapêutico singular (PTS) para o paciente, levando em consideração a história clínica, os achados do exame físico, a meta do plano terapêutico e o contexto onde o cuidado será realizado.

Cuidados:

• Em paciente com sonda vesical de demora fazer cuidadosa higiene do meato uretral com água e sabão neutro uma vez ao dia e sempre que necessário 
• Inspecionar o local de inserção do cateter 
• Trocar a fixação diariamente;
• Se houver resistência na introdução da sonda, interrompa o procedimento e comunique ao médico para conduta.
• O tamanho da sonda vesical deve ser avaliado conforme o meato uretral do paciente e objetivo da passagem.
• As sondas mais utilizadas em homens são: nº 16, 18 ou 20F 
• Para retirar a sonda vesical de demora deve-se desinsuflar o cuff. 
• O balão tem uma capacidade máxima que está inscrita na sonda em mL. 
• Após a retirada da sonda, observe e anote a primeira micção espontânea
• Em caso de uso breve, é recomendado sua retirada o mais precoce possível. 
• A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora, quando o volume estiver com 2/3 da capacidade total. Em casos de irrigação ou para controle de pressão intra-abdominal (PIA), deve-se optar pela sonda de 3 vias. 
• A passagem da sonda de 3 vias é feita com a mesma técnica, incluindo material para irrigação (de acordo com a prescrição médica) 
• Deve-se capacitar o paciente/cuidador quando for utilizar a SVD em casa. 
• Manter a bolsa coletora sempre abaixo do nível da inserção da sonda, evitando refluxo intravesical de urina. 
• Quando for necessário elevar a bolsa acima do nível da bexiga, clampear o sistema de drenagem.
• Manter o sistema pervio, evitando dobras ou tensões no tubo extensor e garantir que o clamp de drenagem esteja sempre aberto. 
• Em caso de retenção urinária, a drenagem da urina deverá ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical (hemorragia ex vácuo). 
• Antes da passagem, pergunte sobre os antecedentes urológicos como doenças da próstata, traumas uretrais, uretrite, cirurgia prévia, sondagem anterior, etc.
• Atentar para as queixas do paciente (ardência, prurido, dor abdominal)

Complicações:

Infecção do trato urinario: mais comum causada principalmente pelo uso incorreto da técnica asséptica.

Hemorragia: pode ser causada pela utilização de uma sonda de calibre inadequado ao tamanho da uretra, passagem da uretra e doenças previas.

Formação de Calculo na Bexiga: devido a longa permanência da sonda

Bexiga Neurogênica: nos pacientes com permanência prolongada da sonda

Trauma Tissular: 

Lesão Uretral e Bexiga

Obstrução do Cateter

Infecção Periurinária Localizada: fistula uretral, abcesso escrotal

Carcinoma epidermoide

Calculo Renal

Vale lembrar que:

A Resolução nº 450/2013, publicada em dezembro pelo COFEN - Conselho Federal de Enfermagem, estabelece as competências da equipe de Enfermagem em relação ao procedimento de Sondagem Vesical (introdução de cateter estéril, através da uretra até a bexiga, para drenar a urina). Segundo o Parecer Normativo, aprovado pela Resolução, a inserção de cateter vesical é função privativa do Enfermeiro, em função dos seus conhecimentos científicos e do caráter invasivo do procedimento, que envolve riscos ao paciente, como infecções do trato urinário e trauma uretral ou vesical.

O Parecer ressalta que ao Técnico de Enfermagem compete a realização das atividades prescritas pelo Enfermeiro no planejamento da assistência, a exemplo de monitoração e registro das queixas do paciente e condições do sistema de drenagem, do débito urinário; manutenção de técnica limpa durante o manuseio do sistema de drenagem e coleta de urina para exames; monitoração do balanço hídrico – ingestão e eliminação de líquidos, sempre sob supervisão e orientação do Enfermeiro.

Dicas Importantes

Pode parecer simples, certamente desperta menos curiosidade do que as cirurgias de alta complexidade como, por exemplo, transplantes. Mas a sondagem vesical de demora é um procedimento que nunca deve ser subestimado. Durante a minha formação como urologista, fui muitas vezes chamado para avaliar uma “sondagem difícil”, quando apenas o uso da técnica correta acabava por resolver o problema. Mais importante que isto, não foram poucos os pacientes que chegavam em nossos ambulatórios com queixas miccionais e doenças uretrais associadas a traumas de sondagem.

Sondagem vesical de demora é um procedimento que pode ser realizado pelo enfermeiro e também pelo médico. Na verdade, o enfermeiro é quem o realiza na maior parte das vezes. O médico em formação por vezes não dá a atenção necessária para saber como realizá-lo. E quando dá, como se trata de um procedimento realizado inúmeras vezes dentro da rotina hospitalar (pronto-socorro, UTI, centro cirúrgico, etc.), muito frequentemente o seu aprendizado acontece apenas de maneira prática, sendo repassada “boca-a-boca”, do mais experiente para o novato. Muitas vezes, por não associar detalhes teóricos, ficam sem entender quais são os motivos de certos passos ou de certas dificuldades de sondagem.

Neste texto, não pretendo dar aula sobre sondagem vesical ou descrever passo a passo a técnica. Este aprendizado deve acontecer na escola médica. O objetivo aqui é apenas detalhar alguns pontos chaves para uma sondagem vesical de demora segura e eficiente, livre de iatrogenias. Aquelas coisas que a academia, de vez em quando, não ensina.
O mais importante de tudo antes de uma sondagem vesical de demora é avaliar a sua real necessidade. Parece óbvio, mas isto deve ser levado muito a sério. A invasão do paciente deve ser evitada sempre que possível. Definir a retirada precoce da sonda também é muito importante. Não podemos esquecer que a sondagem vesical de demora prolongada pode levar a aumento na taxa de infecção urinária, complicações uretrais, entre outros.
A sondagem vesical de demora deve ser sempre um procedimento estéril. O uso de avental estéril é exceção, mas todo o cuidado deve ser tomado na hora de vestir a luva estéril e manusear os campos, a sonda, bolsa coletora, seringas, etc.
Avise o paciente de todos os passos que você vai executar. No paciente não anestesiado, a sondagem vesical é um procedimento um tanto desagradável. Deixe-o seguro do que está fazendo.
A antissepsia deve ser feita com soluções antissépticas aquosas ou aquelas associadas com emulsificantes (degermantes). As soluções antissépticas alcoólicas não devem ser usadas na genitália.
No homem, após antissepsia da região púbica, base e haste do pênis, o prepúcio deve ser retraído e a glande deve ser cuidadosamente submetida a antissepsia, inicialmente no meato e depois no sulco balano-prepucial. Não fique tentando retrair o prepúcio com a sua gaze montada. Você estará com luva estéril, então retraia o prepúcio com a mão, segurando na área onde já foi realizado antissepsia, usando a mão não dominante. Na mulher, o cuidado deve ser para, após antissepsia da região púbica e os grandes e pequenos lábios, afastá-los para realizar uma antissepsia cuidadosa do meato uretral e introito vaginal. Não é necessário embrocar a vagina
Prepare todo o material antes de iniciar a sondagem. Seringa com gel anestésico, seringa com água destilada, sonda e bolsa coletora devem estar à mão na hora da sondagem.
O calibre da sonda deve ser individualizado para cada situação. De maneira geral, o uso de sonda de Foley 14-16 Fr para mulheres e 16-18 Fr para homens é adequado. Idealmente, a bolsa coletora deve ser conectada à sonda vesical de demora antes do início do procedimento. Há inclusive alguns kits de sondagem que já vem com o conjunto pronto.
Lubrificação da uretra masculina. Este talvez seja o passo mais importante para uma sondagem segura e eficiente no homem. A uretra masculina deve ser preenchida por inteira pelo anestésico em gel, o que geralmente equivale a 20ml de gel. Além de lubrificar e anestesiar parcialmente, esse passo promove uma expansão da luz da uretra (a luz uretral é normalmente colabada) e facilita a inserção da sonda vesical de demora. A simples passada de gel na ponta da sonda não é recomendada!
Mas como instilar o gel anestésico sem deixar vazar para fora da uretra? Talvez essa seja a dica mais prática deste texto. Precisamos lembrar da anatomia do pênis e escolher bem a seringa para instilação do gel anestésico:
A seringa deve ser do tipo “seringa com ponta”, ou “luer slip”
No pênis, os corpos cavernosos se encontram dorsalmente. O corpo esponjoso e a uretra estão posicionados ventralmente.
Segurar o pênis de maneira a não comprimir a uretra é importante para conseguir colocar todo o gel dentro dela. Há várias maneiras de faze-lo. Uma delas é com um movimento de pinça. Segure o pênis logo abaixo da glande, pinçando, com o polegar e o indicador da mão não dominante, os dois corpos cavernosos. Segure e estique firmemente o pênis para cima. Faça isso com as luvas secas, sem gel ou agua, para que não escorregue. Mantenha esta posição em todo o momento. A ponta da seringa deve ser cuidadosamente introduzida no meato, sempre lembrando que a uretra está localizada ventralmente e não no centro do pênis. Se você tentar posicionar a seringa para o centro do pênis, não vai conseguir realizar este passo de maneira correta. Direcione/posicione a ponta da seringa para baixo/ventral. Uma pressão leve deve ser aplicada à glande com a seringa para que o gel não escape. Instile o gel anestésico de maneira contínua, evitando manobras rápidas e abruptas. Seguir estas dicas ajudará bastante a conseguir instilar todos os 20mL de gel dentro da uretra.
Logo após isto, quando você retira a seringa do meato, o gel tende a extravasar para fora da uretra. Então, sem demora, está na hora de inserir a sonda. Este talvez seja o passo mais crítico do procedimento, onde as dificuldades podem acontecer. Algum tipo de dificuldade pode ocorrer durante a inserção, como por exemplo a não progressão da sonda (pacientes muito ansiosos, pacientes idosos com hiperplasia prostática). Pequena força adicional pode ser aplicada. Se houver qualquer dificuldade adicional que demande mais força para introduzir a sonda, se houver qualquer sangramento, dor desproporcional pelo paciente, pare o procedimento e chame um médico supervisor ou um urologista.
A mulher deve receber entre 3-5mL de gel anestésico na uretra, antes da sondagem. O meato uretral feminino encontra-se abaixo do clitóris e logo acima do introito vaginal. Posicionar a mulher adequadamente, afastar bem os grandes e pequenos lábios vaginais e identificar o meato uretral são essenciais antes de tentar ir sondando qualquer dobra de mucosa vaginal que encontrar.
O balonete só poderá ser insuflado após a inserção da sonda por inteiro e a clara saída de urina pela sonda. A não certificação da boa posição da sonda (dentro da bexiga — saída de urina) é talvez um dos erros mais comuns da sondagem vesical de demora. Isso pode acarretar na insuflação do balonete dentro da uretra, ocasionando traumas uretrais totalmente evitáveis. A mucosa uretral é altamente especializada e uma estenose de uretra é uma condição que pode tirar a qualidade de vida do homem de maneira irreversível.
O balonete deve ser insuflado com água destilada. Já tive pacientes cujo balonete da sonda não desinflava devido a cristalização do soro fisiológico dentro do conduto do balonete. E com quantos mililitros deve ser insuflado? Depende do calibre da sonda. Dê uma olhada na sonda, ali próximo da conexão com a bolsa coletora, lá está determinada a quantidade de agua destilada com a qual o balonete deve ser insuflado.
Após isto, tracione a sonda levemente. Ela deve escorregar suavemente para fora do meato até que o balonete fique junto ao colo vesical, quando você sente ela travar. Este é o último sinal de uma sondagem correta.
Acabou? Negativo! No homem, nunca esqueça de reduzir o prepúcio, ou seja, retorná-lo a posição não retraída. Isso vai evitar que seu paciente tenha parafimose. Quando terminar o procedimento, seque e retire o excesso de antisséptico do paciente com uma compressa ou pano seco.

Dificuldades? Sangrou, não passou, não veio urina? Não tente de novo. Não insufle o balonete sem ter certeza de onde você está! Avise o médico supervisor e compartilhe a responsabilidade. As doenças uretrais decorrentes de traumas por sondagem são, ao meu ver, algumas as condições urológicas mais preveníveis e uma das que mais tiram a qualidade de vida do homem. Um procedimento simples, mal realizado, pode acarretar em estenoses uretrais severíssimas com sequelas permanentes.

Volume Urinário Esperado

Adultos - 30 a 50 ml/h

Crianças < 1 ano - 2 ml/k/h

Crianças > 1 ano - 1 ml/k/h

Alternativa

Como alternativa ao uso da bolsa coletora tradicional, ou da bolsa de perna, a Equipe Enfermagem tem utilizado com sucesso o dispositivo chamado UROSTOP©. Ele estanca a urina como uma válvula. É colocado na ponta do extensor, no lugar da bolsa coletora, e proporciona que o paciente preserve o reflexo de micção, pois não permite que a bexiga esteja sempre vazia. Pode ser utilizado para pacientes que não necessitem manter a bexiga sempre vazia (problemas de próstata, por exemplo), ou ainda quando o paciente estiver apto à retirar a sonda, serve para recompor o estímulo da micção, alguns dias antes da remoção da sonda.







http://enfermagemonline.webnode.com.pt/tecnicas-de-enfermagem/tecnicas-invasivas/sondagem-vesical-de-demora/

http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/393018/aula_Thais.pdf

http://aenfermagem.com.br/procedimentos/sonda-vesical-de-demora-masculina/

http://portal.coren-sp.gov.br/node/39043

http://portaldeenfermagem.blogspot.com.br/2008/07/sonda-vesical-demora-e-alvio.html

https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/enfermagem/a-sondagem-vesical/54607

https://academiamedica.com.br/cateterismo-vesical-voce-esta-fazendo-isto-corretamente/

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAgNuUAE/cateterismo-vesical

https://pt.slideshare.net/rodrigo_c_abreu/cateterismo-vesical-12708733?next_slideshow=1

http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2015/POP_SVD_homem.pdf

http://aps.bvs.br/aps/qual-o-tempo-de-permanencia-preconizado-para-o-cateterismo-vesical-de-demora/

http://www.equipeenfermagem.com.br/demora.php

Glicemia Capilar

O objetivo do tratamento do diabetes é manter a glicemia (açúcar no sangue) o mais próximo do normal quanto possível.

Para que isso ocorra é necessário um esforço conjunto, uma combinação da alimentação e atividade física adequada, testes de monitoramento (acompanhamento) dos níveis de glicemia e, em muitos casos, o uso de medicamentos orais ou insulina para tentar imitar o funcionamento do pâncreas, órgão responsável pela produção da insulina e por controlar os níveis de glicose no sangue.

Os testes de monitoramento da glicemia são os testes que servem para acompanhar os níveis de glicose no sangue ao longo do tempo como, por exemplo, o teste da hemoglobina glicada (HbA1c), a monitorização contínua da glicose (CGMS = Continuous Glucose Monitoring System) e o teste de glicemia capilar ou teste de ponta de dedo.

O que é glicemia capilar ?

É a coleta de sangue de capilares sanguíneo geralmente do dedo, através da perfuração cutânea por uma lanceta e a dosagem de glicose é verificada em aparelhos próprios para esse fim.

Quando eles são feitos por você são chamados testes de auto monitoramento da glicemia.

O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e avaliar a eficiência do plano alimentar, da medicação oral e principalmente da administração de insulina, assim como orientar as mudanças no tratamento.

O “teste de ponta de dedo” ou glicemia capilar é o teste mais comumente usado para o monitoramento da glicemia.

Cada tipo de controle tem suas vantagens e desvantagens. Contudo, é preciso considerar que a glicemia capilar oferece uma vantagem significativa que é a avaliação direta da glicemia. Através do teste de ponta de dedo, é possível saber no momento o valor da taxa de açúcar no sangue, o que possibilita a detecção de uma hipoglicemia ou de uma hiperglicemia. Em alguns casos é possível fazer uma leitura visual do valor da glicemia.

Apesar do pequeno desconforto da picada e do custo mais elevado para se fazer a glicemia capilar com freqüência, este é o tipo de teste mais indicado. É necessário que o exame seja efetuado com a técnica adequada, caso contrário os valores resultantes estarão incorretos. 

Há que se considerar ainda que as pessoas com problemas de visão poderão ter dificuldades de ler o exame. Portanto, quem tem algum problema visual deve estar acompanhado na realização do teste.

Esses resultados podem variar conforme o alimento ingerido, a atividade física realizada, em situações de stress, infecções e com uso de alguns tipos de medicações.

O médico, enfermeira ou a equipe de saúde orientarão qual deverá ser a frequência necessária para a realização dos testes, conforme a necessidade de cada paciente com diabetes.

Em situações especiais, como ajustes de alimentação, contagem de carboidratos, uso de nova insulina, uso de medicamentos, atividade física extra ou doenças, pode ser necessária a realização de mais testes.

Os níveis de glicemia elevados são responsáveis pelas complicações do diabetes. Portanto, o acompanhamento da glicemia, ou automonitorização, é recomendado a todas as pessoas com diabetes, seja do tipo1, tipo 2 e no diabetes gestacional (aquele que ocorre em algumas mulheres durante a gravidez).

O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e avaliar a eficiência do plano alimentar, da medicação oral e principalmente da administração de insulina, assim como orientar as mudanças no tratamento.

Para quem tem diabetes, existem alguns fatores que ajudam na manutenção das taxas de glicemia próximas aos valores normais, tais como:

• controle no consumo de alimentos (qualidade, quantidade e regularidade de horários nas refeições);
• ajustes nas dosagens dos medicamentos;
• exercícios físicos regulares;
• uso correto da medicação (insulina ou antidiabéticos orais);
• realização de testes de glicemia capilar (também conhecidos por teste da “gotinha” ou “ponta-de-dedo”) em horários adequados para ajuste no tratamento.

O uso deste aparelho aumenta a confiabilidade dos resultados, podendo melhorar a adesão e a satisfação do diabético e do médico com o tratamento. Possibilita também ao diabético, a participação ativa no controle da doença e o tratamento pode ser melhor orientado de acordo com os resultados.

Lembramos que o controle adequado da glicose no sangue é fundamental para reduzir as complicaçoes do diabetes.

Cuidados que o diabético deve ter com o glicosímetro e fitas:

- Manter a limpeza adequada do aparelho;

- Utilizar o glicosímetro ou a fita em temperatura igual à temperatura ambiente;

- Guardar as fitas na sua embalagem original, em lugar fresco, longe da exposição ao sol ou calor;

- Não usar fitas fora da validade;

- Usar o glicosímetro com as fitas do mesmo fabricante;

- Ao inserir o chip que vem dentro da embalagem das fitas no aparelho, deve-se observar se o visor do aparelho mostrará o mesmo código impresso no lado de fora da caixa de fitas;

- Ao término de uma embalagem de fitas, deve-se sempre retirar o chip do aparelho, desprezá-lo e inserir um novo chip da nova caixa de fitas.

Valores de glicemia:

• O Valor de glicemia normal de 70 a 99 mg/dl em jejum oral de 8 horas.
• Os Valores intermediários entre 99-126 mg/dl devem ser mais bem investigados com outros testes para afastar o diagnóstico de diabetes.

É aceitável a glicemia pós-prandial (após refeição) de 140mg/dl

Horários mais comuns para fazer os testes

·         Em jejum.

·         Antes da refeição (pré-prandial).

·         1 a 2 horas após a refeição (pós-prandial).

·         Antes de dormir.

·         Na madrugada (3 horas da manhã).

Metas Para Alcançar no Tratamento do Diabetes Mellitus

• Glicemia de jejum menor que 99 mg/dl, podendo chegar até 130 mg/dl dependendo das condições individuais do diabético.
• Glicemia pré-prandial (antes da refeição) menor que 99 mg/dl, podendo chegar até 130 mg/dl dependendo das condições individuais do diabético.
• Glicemia pós-prandial (pós-prandial) menor que 140 mg/dl, podendo chegar até 180 mg/dl dependendo das condições individuais do diabético.

 

Importante!

Embora sejam essas as metas ou os resultados ideais para alcançar no tratamento do diabetes, elas são realmente definidas pelo médico, de acordo com as condições individuais do diabético, levando em conta a sua idade, outros problemas de saúde e o tempo de convivência com o diabetes.

Algumas recomendações importantes

A frequência do perfil glicêmico - o conjunto de glicemias capilares realizadas num dia – depende do objetivo desejado, do controle emocional para realizar vários testes, da condição socioeconômica e dos medicamentos utilizados. Em outras, palavras, cada paciente deve ter suas metas individuais.

A bomba de infusão contínua de insulina exige que se meça a glicemia várias vezes ao dia para administrar a dose correta em relação à quantidade de carboidrato ingerida em cada refeição.

No caso de portadores de diabetes tipo 1 ou 2 que usam insulina, o teste deve ser feito em jejum, antes da alimentação, antes e após o exercício físico, quando há suspeita de hipoglicemia ou hiperglicemia, nas doenças intercorrentes (infecções, vômitos, diarreia) e nos ajustes de doses de insulina.

Quando a pessoa é orientada pelo médico a realizar a suplementação de insulina R (ação Rápida) ou UR, (ação Ultrarrápida), deverá fazer as glicemias capilares antes das refeições.

Os portadores de diabetes tipo 2 que usam hipoglicemiantes orais, além de insulina noturna, devem fazer a glicemia de jejum e antes do jantar. Ao menos um dia por semana, devem fazer glicemia após o almoço e o jantar para verificar a absorção dos nutrientes e a necessidade de controle alimentar mais rigoroso.

A glicemia capilar deve ser realizada toda vez que houver suspeita de hipoglicemia e repetida sempre que os resultados estiverem fora dos objetivos determinados pelo médico.

É recomendável que se estabeleça uma periodicidade para se fazer um teste comparativo entre o resultado da glicose obtido no glicosímetro com aquele obtido com a dosagem no laboratório. Ambas as amostras (ponta de dedo e sangue da veia) devem ser colhidas no momento da realização do teste no glicosímetro. Contudo, é importante saber que a dosagem da glicose no sangue tem uma diferença em relação à feita na ponta de dedo, e isso ocorre em razão da maior variação apresentada pela dosagem feita no glicosímetro (aceitável até 20%) que aquela dosada no laboratório (variação de no máximo 3 a 4%).

Preparando-se para fazer o Teste de Glicemia Capilar

Embora possa causar algum medo no início, fazer o teste de glicemia capilar ou ponta de dedo é menos dolorido do que parece.

Às vezes, o barulho do lancetador ao disparar a lanceta assusta mais do que a própria picada.

É uma boa ideia os pais ou responsáveis por crianças diabéticas realizarem o teste, primeiramente, em si próprios.

Isso fará que percebam a “real” dor que o teste causa e que, muitas vezes, o motivo da criança chorar não é a dor em si, mas sim, o medo do desconhecido, ou por ser feito “à força”, por exemplo.

É verdade que a sensação de dor depende da sensibilidade de cada um, mas se forem seguidos alguns passos certamente essa dor será mínima e, às vezes, nem existirá.

Anote os resultados de maneira organizada

Além dos resultados, anote também os acontecimentos importantes relacionados à glicemia obtida, tais como: complementação de insulina, sintomas de hipoglicemia, diminuição ou excessos alimentares, presença de infecção, quadros de vômitos e diarreia, atividade física não programada e uso de outros medicamentos.

Essas informações são fundamentais para que o médico e outros profissionais possam monitorar o paciente e inserir alterações no tratamento para o bom controle glicêmico.

Procedimento

Material:

• Água, detergente, papel toalha;
•  Luvas de procedimento;
• Algodão;
• Solução de Incidin;
• Bandeja retangular;
• Glicosímetro;
• Fitas reagentes para glicose, específica ao aparelho utilizado no momento;
• Lancetas estéreis;
• Caneta e papel para anotação do resultado encontrado;
• Caixa para descarte de material contaminado;
• Prontuário do paciente.

Descrição da Técnica:

Realizar a higienização das mãos;

• Realizar a desinfecção da bandeja com o desinfetante hospitalar de superfícies fixas;

• Separar o material necessário na bandeja;

• Certificar-se de que a fita reagente está na validade;

• Orientar o paciente sobre o procedimento;

• Realizar a higienização das mãos;

• Calçar as luvas de procedimento;

• Ligar o aparelho e posicionar a fita e o glicosímetro de modo a facilitar a deposição da gota

de sangue no local adequado;

• Segurar a lanceta sem tampa e fazer uma leve pressão na ponta do dedo escolhido de modo

a favorecer o seu enchimento capilar;

• Com a outra mão limpar a área com algodão seco

• Com a lanceta ou agulha estéril fazer uma punção na ponta do dedo escolhido,

preferencialmente na lateral do dedo, onde a dor é minimizada;

• Lancetar o dedo e obter uma gota suficiente para preencher o campo reagente;

• Pressionar o local da punção com algodão até hemostasia;

• Atentar para pacientes em uso de anticoagulantes;

• Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;

• Desprezar a fita reagente e a lanceta na caixa específica para material perfurocortante;

• Limpar o glicosímetro com algodão embebido com solução de Incidin e guadá-lo;

• Retirar as luvas,

• Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha;

• Realizar a higienização das mãos;

• Registrar o valor obtido no prontuário do paciente.

Problemas Comuns e Causas de Erro ao Fazer o Teste De Glicemia Capilar

 1- Nunca tocar nas tiras com os dedos úmidos, seja com água ou álcool. A umidade altera as tiras, levando a resultados errados.

2-Não usar o sangue quando ele escorrer pelo dedo. Limpe-o e tente apertá-lo novamente para obter outra gota de sangue.

3- Não picar o dedo se as mãos estiverem úmidas, secá-las bem primeiramente.

4- Pressionar firmemente o lancetador contra o dedo. Quando o lancetador é regulado para graduações menores, ao dispará-lo, ocorre a saída de uma pequena parte da ponta da lanceta, que pode não picar a pele na profundidade suficiente para se obter uma gota de sangue.

Se seguir essas orientações e, mesmo assim, não conseguir obter uma gota de sangue, aumente a graduação do lancetador.

Registrando os Resultados do Teste de Glicemia Capilar

As anotações dos resultados devem ser acompanhadas de observações das situações ocorridas próximas ao momento do teste como, por exemplo, atividades físicas realizadas, alimentação, medicações, situações de stress, ou ainda, presença de doenças (resfriado, gripe).

Essas informações são importantes para você e para o médico, pois elas facilitarão o entendimento do que está causando as alterações da glicemia.

Verificação Glicêmica em Neonatos

Ao nascimento, a glicemia do recém-nascido declina de 80 a 105 mg/dl para 40 a 60 mg/dl, atingindo o nadir ao redor de duas horas. Após este período aumenta espontaneamente, atingindo um platô em duas a quatro horas. Esta queda da glicemia plasmática é mais acentuada em recém-nascidos pré-termo ou pequenos para a idade gestacional. O neonato sadio, nas primeiras seis horas de vida, mantém uma glicemia entre 40 e 80 mg/dl; este nível aumenta paulatinamente, com o início da alimentação, situando-se entre 45 e 90 mg/dl após 24 horas de vida(5).

Portanto, glicemia abaixo de 40 mg/dl, em qualquer recém-nascido, com qualquer idade gestacional e cronológica, deve ser considerada como hipoglicemia, necessitando de tratamento adequado.

Em recém-nascidos a coleta do sangue capilar deve ocorrer na face lateral do calcâneo.

 

Locais Alternativos para verificação da Glicemia

Uma das grandes preocupações médicas é a precisão da glicemia nos locais alternativos. Ferraz, Maia e Araú- jo (9) demonstraram que não há diferença da glicemia medida na ponta de dedo, quando comparado à orelha.

Não houve diferença significativa nos estudos da glicemia medida na ponta de dedo, quando comparada à glicemia medida em orelha, antebraço e panturrilha. Avaliando o local de escolha, o sexo e a idade, não houve influência. O dedo e a orelha foram os locais preferidos, apesar de os pacientes referirem maior sensação dolorosa na ponta de dedo em comparação aos locais alternativos. Tal fato talvez se deva ao hábito da monitorização ser sempre realizada na ponta de dedo.

http://enfermagemartedecuidardavida.webnode.com.br/news/glicemia-capilar/

https://diabetesemduvida.com/2016/02/23/teste-de-glicemia-capilar/

http://www.starbem.com.br/StarBem/GuiaStarBem/ControleGlicemia

http://www.hu.ufsc.br/documentos/pop/enfermagem/assistenciais/REGULACAO_HORMONAL/VERIFICACAO_GLICEMIA.pdf

http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_2_0.pdf

http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n3/v53n3a08.pdf

http://www.fleury.com.br/saude-em-dia/artigos/Pages/a-automonitorizacao-por-meio-da-glicemia-capilar.aspx

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=241