Punção Intra-óssea

Histórico

A via intra-óssea (IO) como via de acesso à circulação venosa foi descrita em inicialmente, em 1922, por Drinker e col. Em 1934, Josefson publicou um estudo sobre a via IO, como substituto emergencial para a administração de líquidos em crianças. A técnica passou a ser usada com freqüência crescente, entrando na rotina pré-hospitalar e pronto-socorros na década de 1940. Com o surgimento dos cateteres introduzidos sob agulhas para acesso venoso, esta via caiu em desuso até a década de 1980, quando passou a ser reaplicada em crianças e recentemente em adultos. O acesso intra-ósseo voltou a ganhar evidência com as atuais diretrizes mundiais de reanimação cardiopulmonar, que o posicionam como a segunda opção em seqüência de acessos ou vias de administração de medicamentos, no caso de insucesso na obtenção de um acesso venoso periférico.

Técnica

Consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando acesso a circulação venosa por meio por meio da infusão de líquidos na cavidade medular, fornecendo uma via rígida não colapsável para infusão de mediamentos e soluções em situações de emergência.

Indicação

Na impossibilidade de um acesso venoso rápido ou apos 3 tentativas falhas nos casos de:

• parada cardiorrespiratória
• choques hipovolêmico e séptico, 
• queimaduras graves, 
• estados epiléticos prolongados
• desidratação intensa

Locais para Punção

Crianças

• Tibia
• Femur 
• Umero 
• Calcaneo 

Adultos

• Tibia
• Clavícula
• Esterno
• Maléolo Medial 
• Crista Ilíaca

Procedimento

Deve-se utilizar rigorosa técnica asséptica para realização do procedimento, seguindo as normas de controle de infecção da instituição, sendo recomendado o uso de campo fenestrado estéril sobre o local designado para o punção.

Quando da punção IO na tíbia, a agulha deve ser introduzida na pele em um angulo de 90° redirecionada a seguir a 10° no sentido caudal para  a introdução na tíbia. Normalmente a profundidade da introdução é determinada pela perda da resistência e pela contenção da força exercida na introdução para prevenir a transfixação óssea. Contudo agulhas IO com introdutores próprios ou dispositivos que promovem a perfuração óssea possuem tamanhos adequados ao tamanha do paciente. Para adultos (>39 kg) a agulha tem com comprimento máximo de 25 mm e para crianças de ( 3 - 39 kg) 15 mm, sendo o diâmetro de 15 a 18 G. Recomenda-se o uso de dispositivos próprios para a consecução do procedimentos, contudo encontra-se na literatura e na pratica nacional a descrição o uso de agulha comum de  injeção 25 x 12 mm, agulha para raquianestesia ou com trepana para biopsia de medula óssea.

Ao sentir a ponta da agulha atravessando a córtex óssea, deve-se conter a pressão para não introduzir mais a agulha, a seguir adaptar o sistema de infusão a uma extensão ou direcionador de fluxo de três vias e determinar a correta localização da agulha, por meio da analise da perda da discreta resistência da punção, permanência da agulha na posição reta sem suporte, aspiração de medula óssea ( conteúdo com aspecto similar ao sangue ), infusão de bolus de infusão fisiológica sem resistência ou bom gotejamento gravitacional da solução sem evidencial de infiltração ou saída de fluido pelo local de inserção da agulha. 

Para estabilização da agulha e cuidado com o local de inserção deve-se fazer um curativo estéril e promover adequada fixação da agulha, prevenindo movimentação e provável deslocamento da agulha. Administrar medicamentos prescritos, promovendo ao infusão de solução fisiológicas entre fármacos para prevenir a incompatibilidade medicamentosa. O procedimento costuma ser de fácil execução sendo que, em media, o numero de tentativas para sua execução com sucesso em crianças costuma ser de 1,6 tentativas de punção com o tempo médio de obtenção de ate oito minutos. 

Complicações

As complicações da infusão por via IO são infrequentes, sendo a mais comum a infusão de fluídos no subcutâneo e, mais raramente, subperiostal. Poderá ocorrer extravasamento de líquidos pelo local de punção e ou a formação de coágulo na agulha. A necrose tecidual e, mais raramente, a síndrome compartimental podem ocorrer relacionadas à inserção inadequada da agulha e/ou o seu deslocamento para outra estrutura.

A celulite localizada ou abscesso subcutâneo tem sido relatado em 0,7% de casos (cinco entre 694). Existe potencialmente o risco de osteomielite, descreveram somente 27 casos em 4270 infusões por via IO avaliadas (0,6%) na maior série avaliada de casos.

A preocupação do efeito tardio da IO na placa de crescimento ósseo também se fez presente com a intensificação do uso da técnica em crianças; entretanto, este efeito adverso não foi demonstrado em inúmeros estudos clínicos e experimentais. Também a possibilidade de embolia gordurosa, ainda que possível não tem sido relatada com freqüência, particularmente considerando que a medula de crianças que é quase livre de gorduras.

Poucos óbitos têm sido atribuídos ao procedimento e todos foram relacionados com punção esternal em crianças; esses casos foram relacionados à punção esternal em crianças (abaixo de três anos de idade) que resultaram em mediastinite, hidrotórax ou ferimentos do coração ou grandes vasos.

Finalmente a dor tem sido relacionada ao aumento da pressão intramedular, o que não é problema com infusões mais lentas ou em pacientes inconscientes.

Contra Indicações

• Fraturas Ósseas no osso da punção ou acima dele 
• Infecções no local da punção

Dispositivo automático de punção intra-óssea adulto

O BIG é um dispositivo Policarbonato Intra-Ósseo, Automático, com trava de segurança para infusão de fluidos e medicamentos. Essa infusão é estabelecida em menos de 1 minuto. Existem dois dispositivos, sendo um para uso Adulto e outro para uso Pediátrico. Possui CE Mark, FDA e ANVISA.
O BIG Adulto é ajustável para Tíbia, Úmero e/ou Maléolo e Radio, agulha de aço 15G.

Com um ajuste prévio da profundidade, não há do que se preocupar. Simplesmente posicione o dispositivo corretamente e terá uma efetividade maior que 90%.

O dispositivo ativa uma mola que injeta um trocar na tíbia, húmero ou maléolo com objetivo de rápido acesso à circulação sanguínea.
O BIG Pediátrico é ajustável de acordo com a idade, de 0 a 12 anos, com punção na Tíbia, agulha de aço 18G.
O dispositivo ativa uma mola que injeta um trocarte na tíbia, húmero ou maléolo com objetivo de rápido acesso à circulação sanguínea.
O usuário retira a agulha do trocarte possibilitando administrar fluídos, medicamentos e aspirar medula óssea também.O BIG é o dispositivo automático intra ósseo (IO) que possui a melhor relação custo efetividade do mercado.

SEM CONTAMINAÇÃO CRUZADA – SEM BATERIA – SEM MONTAGENS EXTRAS – SEGURO

 Recursos e Benefícios:

• Infusão estabelecida em menos de 1 minuto;
• Uso fácil e relativamente indolor;
• Infusão rápida de fluídos e medicamentos;
• Pode ser utilizado por médicos e enfermeiros;
• Produto esterilizado e descartável.

Outras Agulhas

Competências

O parecer CTA do conselho federal de enfermagem CTA 006/95 Ref PAD COFEN n° 43/95, referente a punção intra óssea em pediatria, é favorável a realização do procedimento pelo enfermeiro, considerando, dentre outros, que este profissional visa participar de ações que visam satisfazer as necessidades de saúde da população, devendo exercer suas atividades com justiça, competência, honestidade e responsabilidade assegurando ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligencia e imprudência.

Frente a novas evidencias cientificas que comprovam a eficacia do procedimento em adultos, o COREN SP publicou um artigo de recomendações de boas praticas, esclarecendo as atribuições do enfermeiro do procedimento a todos os pacientes que possam ser beneficiados com a aplicação da técnica em situação de urgência e emergência. 

Considerando as atribuições gerais e privativas do enfermeiro que constam na Lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87 ressalta-se que todas as ações de maior complexidade técnica na enfermagem devem ser assumidas por este profissional.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000100010
https://pt.slideshare.net/thaisroberta1/via-intra-ssea2
http://www.trammit.com.br/agulha-de-pulsao-intra-ossea/426-dispositivo-automatico-de-puncao-intra-ossea-adulto.html
http://www.sossul.com.br/sossul/produtos/detalhes/cod/8453
http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/Realiza%C3%A7%C3%A3o%20de%20Pun%C3%A7%C3%A3o%20Intra-%C3%B3ssea%20por%20Enfermeiros.pdf
http://www.globalcarebrasil.com/produto.php?id=39
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2487966/mod_resource/content/1/Parecer_Coren.pdf