Gastrostomia
Definição:
Gastrostomia e jejunostomia são procedimentos cirúrgicos
para a fixação de uma sonda alimentar. Um orifício criado artificialmente na
altura do estômago ou na altura do jejuno, objetivando uma comunicação entre a
cavidade do estômago e a parede do abdome.
Tipos de Procedimentos:
As gastrostomias podem ser realizadas através de cirurgia
aberta, cirurgia laparoscópica, método radiológico e mais comumente, através do
método endoscópico. Este último tornou-se amplamente difundido por ser seguro,
rápido e eficaz gerando grande aceitação nas últimas três décadas. Sobre o
método endoscópico, existem várias técnicas que podem ser
utilizadas. A técnica de tração consiste basicamente na
introdução da sonda pela cavidade oral sendo então tracionada até a parede
gástrica. Antes é realizada punção na parede abdominal alcançando a cavidade
gástrica sobre visão endoscópica direta.
A Gastrostomia percutânea endoscópica foi introduzida na
prática clínica como via alternativa de alimentação enteral. É procedimento que
não necessita de anestesia ou laparotomia, como a Gastrostomia cirúrgica. Todo
bastante Outro método utilizado é o método de punção e realização de
gastropexia, ou seja, fixação da parede gástrica à parede abdominal. Esta
fixação é feita através da confecção de pontos que circundam a sonda. A
vantagem deste método é que o mesmo pode ser realizado mesmo quando há
estenoses (estreitamentos) do trato gastro-intestinal alto já que a sonda é
introduzida direta na cavidade gástrica através do ponto de punção na parede
abdominal. Outra vantagem é que os pontos mantem a fixação da parede gástrica à
parede abdominal mesmo que a sonda seja sacada em tempo pós operatório
precoce. Quando da confecção dos pontos os mesmos devem ser retirados 15
dias após o procedimento de Gastrostomia.
Gastrostomia cirúrgica é um procedimento que demora em média
45minutos. É claro que todo procedimento cirúrgico depende de uma série de
fatores, associados ao paciente, a técnica cirúrgica, a experiência do
cirurgião e ao hospital.
Indicação:
A colocação de uma Gastrostomia normalmente está indicada
para o tratamento ou a prevenção de desnutrição em casos de:
•
AVC;
•
Hemorragia cerebral;
•
Paralisia cerebral;
•
Demência;
•
Tumores no cérebro, no esôfago ou na garganta;
•
Esclerose lateral amiotrófica;
•
Esclerose múltipla;
•
Doença de Parkinson;
•
Dificuldade grave para engolir;
•
Fístula traqueo-esofágica congênita;
•
Doença de Chron;
•
Insuficiência renal crônica;
•
Descompressão gástrica;
•
AIDS.
Objetivo:
A Gastrostomia tem como objetivos a manutenção do aporte
nutricional e a melhoria da qualidade de vida e sobrevida dos pacientes. É
indicada quando o paciente necessita de dieta enteral por período superior a um
mês, pois a permanência da sonda nasoenteral, além desse período, aumenta o
número de complicações. A disfagia é o maior motivo da indicação.
Principais
objetivos:
·
Manutenção do aporte nutricional em pacientes
com disfagia, nos quais a impossibilidade da ingestão via oral leva ao processo
de desnutrição energético-protéica.
·
Hidratação
·
Prevenção de pneumonia aspirativa
·
Proporcionar conforto e melhora da qualidade de
vida e sobrevida dos pacientes.
Assim, casos de hiperemese gravídica, anorexia nervosa e
síndrome da imunodeficiência adquirida também podem beneficiar-se, lembrando-se
de que os aspectos éticos devem ser avaliados nesses casos.
Contra Indicação:
•
Obstrução do trato gastrointestinal ou
dificuldade de aproximar a parede anterior do estômago à parede abdominal, como
ocorre em ressecções gástricas prévias, - ascite.
•
Hepatomegalia e obesidade, impedindo adequada
transiluminação gástrica. As contra-indicações relativas englobam doenças
neoplásicas, infiltrativas e inflamatórias do estômago e da parede abdominal,
pela possibilidade de sua disseminação no trajeto da punção.
•
Presença de cateteres de diálise peritoneal, de
derivação ventrículo-peritoneal pelo risco de peritonite.
•
Doenças respiratórias graves, pela dificuldade
de realização da endoscopia.
Complicações:
As complicações relacionadas à GPE podem ser divididas em
menores e maiores ou nas relacionadas e não relacionadas com o tubo.
1. As complicações menores ocorrem em 7% a 10%
dos casos e estão relacionadas com:
1.1.
Infecção local da pele, a mais comum - obstrução
do tubo.
1.2.
Remoção acidental do tubo
1.3.
Dor abdominal secundária, principalmente
peritonite química.
2. As complicações maiores são raras, ocorrendo
em 1% a 2% dos casos.
2.1.
Óbito
2.2.
Fasceíte necrosante
2.3.
Pneumonia aspirativa
2.4.
Sangramento grave
2.5.
Peritonite
2.6.
Fístula gastrocólica
2.7.
Perfuração
2.8.
Disseminação tumoral.
O índice de mortalidade é de 0,3%
a 1,0% e está normalmente associado com a idade dos pacientes e suas
co-morbidades.
3. As complicações relacionadas à sonda são:
3.1.
Migração
3.2.
Obstrução da mesma
3.3.
Fístula
3.4.
Disseminação tumoral
3.5.
Íleo paralítico
3.6.
Peritonismo.
4. Aquelas não relacionadas à sonda:
4.1.
Infecções locais
4.2.
Refluxo gastroesofágico.
5. As que ocorrem durante o procedimento são:
5.1.
Perfuração de esôfago
5.2.
Hipoventilação decorrente da sedação e pneumonia
aspirativa.
A maioria das complicações pode ser evitada se a prescrição,
evolução da terapia nutricional enteral (TNE) e o acompanhamento nutricional
forem feitos de forma adequada.
“Para que isso aconteça, é de extrema importância o estabelecimento de
protocolos e indicadores de qualidade relacionados à TNE, e que estes sejam
capazes de garantir o sucesso do tratamento”. As principais complicações
são divididas em algumas categorias, separadas entre metabólicas,
gastrointestinais, mecânicas, infecciosas e operacionais.
•
As metabólicas
estão relacionadas à desidratação e hiperidratação, quando há oferta
inadequada de água, sendo a mais frequente durante o uso da NE. Junto a ela,
também aparecem a hiper e a hipoglicemia, associadas à oferta inadequada de
calorias, a interrupções não programadas da TNE e à própria condição clínica do
paciente.
•
Entre as complicações gastrointestinais, mais frequentes no uso da NE, estão
diarreia, vômitos, náuseas e constipações, que podem estar relacionadas ao
excesso de gordura na dieta, infusão rápida ou intolerância a componentes da
fórmula. Além disso, a gastroparesia, uma dificuldade no esvaziamento gástrico,
tornando-o mais lento, também pode ocorrer podendo ser causada pelo uso de
alguns medicamentos, por distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo pela situação
clínica do doente. “As condições relacionadas à administração da dieta enteral
incluem tipo de fórmula, a temperatura da dieta e velocidade de infusão”,
comenta Michelle.
•
A contaminação
microbiana durante o preparo da dieta enteral pode trazer como
consequência uma intoxicação alimentar, considerada uma complicação infecciosa.
Além disso, uma pneumonia aspirativa também pode ocorrer quando a sonda não
estiver alocada adequadamente, pelo mau posicionamento do paciente ou na
presença de alterações gastrointestinais.
•
Por fim, as complicações mecânicas e operacionais dão conta do aparato técnico e
operacional da TNE. Entre as causas estão à obstrução da sonda, erosões e
necrose nasal. O manuseio inadequado durante a administração da dieta também
pode ser outra causa. De acordo com a profissional, existem alguns números que
representam a quantidade de complicações existente durante o uso da Nutrição
Enteral. “Alguns estudos nacionais e internacionais mostram que náuseas e
vômitos ocorrem entre 12% e 20% dos tratamentos com NE. A diarreia pode ser uma
das complicações mais frequentes, e ocorre entre 2% e 95% das terapias”,
exemplifica.
Recolocação do cateter
Grande parte dos cateteres necessitará de recolocação devido
à:
•
Ruptura
•
Deterioração
•
Oclusão
•
Descolamento.
Se ocorrer remoção acidental do tubo até catorze dias após
sua colocação e o paciente não apresentar sinais ou sintomas de peritonite,
sugere-se apenas observação e colocação de nova sonda em cinco a sete dias. Não
se recomenda passagem de novo cateter por pertuito imaturo.
Se houver sinais de peritonite, a exploração da cavidade
abdominal faz-se necessária, com fechamento da Gastrostomia, irrigação da
cavidade peritoneal e colocação de novo acesso enteral.
Não há um tempo bem estabelecido. Depende muito do estado de
conservação da sonda. A média de troca é cada 6 meses, mas há casos que duram
até 1 ano.
A decisão de troca de sondas de Gastrostomia é definida em
conjunto entre Médicos, Enfermeiros e Nutricionistas, devendo o procedimento
ser executado por Médicos e/ou Enfermeiros capacitados para tal, conforme
protocolos institucionais.
Cuidados pós operatório:
A dieta pode ser reintroduzida quatro a seis horas após o
procedimento e não há manipulação de alça intestinal reduzindo o risco de íleo
paralítico. A sonda de Gastrostomia deve ser mantida aberta até a primeira
dieta e deve-se injetar 30 ml de SGI 5% para verificar a permeabilidade da
sonda.
Nas primeiras 2 a 3 semanas, a ferida da Gastrostomia é
tratada por um enfermeiro no hospital, pois é preciso ter mais cuidados para
evitar uma infecção e até avaliar o local constantemente. No entanto, depois de
ter alta e voltar para casa é preciso manter alguns cuidados com a ferida, para
evitar que a pele fique irritada e surja algum tipo de desconforto.
O cuidado mais importante é manter o local sempre limpo e
seco e, por isso, é aconselhado lavar a região, pelo menos, 1 vez por dia com
água morna, uma gaze limpa e sabão de PH neutro. Mas também é importante evitar
roupas muito apertadas ou colocar cremes com perfumes ou produtos químicos no
local.
Ao lavar a região da ferida deve-se ainda rodar a sonda
ligeiramente, para evitar que acabe grudando na pele, aumentando as chances de
uma infecção. Esse movimento de rodar a sonda deve ser feito 1 vez por dia, ou
de acordo com a orientação do médico.
Administração de medicamentos:
Para administrar medicamentos pela sonda da Gastrostomia,
deve-se seguir algumas recomendações, que incluem:
•
Lavar as mãos com água e sabonete neutro
antes de preparar o medicamento;
•
Colocar a pessoa sentada ou parcialmente
sentada, elevando a cabeceira da cama;
•
Interromper a administração da dieta, usando
o clip da sonda;
•
Desconectar a dieta da sonda, para conectar a
seringa;
•
Abrir a tampa da sonda e colocar a
seringa com 30 ml de água para “lavar” o alimento que está dentro da
sonda. O volume de água para lavar a sonda deve ser cerca de 30 ml para adultos
ou 10 a 15 ml para crianças;
•
Administrar o medicamento lentamente pela
sonda;
•
Lavar a sonda com água para “empurrar” todo
o medicamento para dentro do estômago;
•
Desconectar a seringa da sonda e fechar a
sonda por meio do clip;
•
Manter a posição elevada, por pelo menos 30
minutos, após administrar o remédio para evitar refluxo gástrico.
O preparo do medicamento deve ser feito imediatamente antes
da aplicação pela sonda. Geralmente, o médico deve dar preferência para
utilização de medicamentos líquidos, como xarope, solução em gotas ou suspensão.
No entanto, se for necessário utilizar comprimidos ou cápsulas, deve-se
triturar o comprimido ou abrir a cápsula antes do uso, e misturar com 10 a 15 ml
de água até que o medicamento esteja completamente dissolvido.
Nos casos de utilização de mais de um medicamento, é
recomendado lavar a sonda com cerca de 5 ml de água entre a administração de
cada remédio.
Administração de dieta
Por meio da dieta enteral é possível prover a correta
nutrição dos pacientes que se encontram com o sistema digestivo de alguma forma
comprometido. Contribuindo, assim, na recuperação, saúde e qualidade de vida de
milhões de pacientes pelo mundo.
Para que ele possa sentir esses efeitos positivos, porém, a
correta administração da dieta enteral é fundamental.
A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente
ou contínua, se valendo de três métodos:
1.
Por gravidade;
2.
Por seringa;
3.
Por bomba de infusão.
A escolha do método dependerá da necessidade e condições
clínicas de cada paciente, cabendo ao médico à definição do diagnóstico e o
melhor método para o caso do paciente.
1. Administração da dieta intermitente por
gravidade
1.1.
A administração da dieta enteral por gravidade é
a mais utilizada para os mais diversos casos.
1.2.
Nela é utilizado um frasco descartável e é
realizada em intervalos, como se fossem refeições em cada período do dia.
1.3.
Aqui, é importante que o paciente fique sentado
ou com as costas elevadas no momento do procedimento, evitando engasgos.
1.4.
Com a refeição preparada, verifique se a pinça
do equipo está fechada e coloque o frasco em suporte seguro elevado.
1.5.
É importante que a refeição fique suspensa a
no mínimo 60 cm acima da cabeça do paciente.
1.6.
Feito isso, sem conectar o equipo a sonda, abra
a pinça, deixe o liquido preencher toda extensão da tubulação e feche-a em
seguida.
1.7.
Retire a tampa de proteção, faça o encaixe na
sonda e abra a pinça novamente regulando a velocidade conforme orientação
médica.
1.8.
Após o término do conteúdo do frasco, feche a
pinça e desconecte o equipo da sonda, que DEVE ser higienizada.
1.9.
Para isso, utilize uma seringa para aspirar de
10 a 20 ml de água limpa e filtrada e injete na sonda.
1.10.Feito isso, basta fechar a
sonda com a tampa de segurança até o momento da próxima refeição.
1.11. Fique
atento também a alguns cuidados importantes:
1.12.
O paciente deve permanecer na posição sentada ou
elevada de 20 a 30 minutos após as refeições;
1.13.O mesmo frasco não deve
ficar conectado ao mesmo bico e à sonda por mais de 6h sobre o risco de
contaminação;
1.14.O equipo e o frasco devem
ser trocados, no máximo, a cada 24 horas.
2. Administração continua por bomba de
infusão
2.1.
Caso o paciente esteja com uma sonda posicionada
no duodeno ou jejuno, é possível realizar a administração contínua da dieta enteral, realizada
por gotejamento, com o auxílio de uma bomba de infusão e que ocorre em um
período de até 24 horas.
2.2.
Para os cuidadores esse método é menos
trabalhoso, uma vez que o processo é contínuo e o tempo controlado pela própria
bomba.
2.3.
A cada troca de frasco, porém, é necessário
realizar a higiene da sonda, com o auxílio da seringa, e a troca do equipo.
2.4.
É importante também manter a posição
3. Administração intermitente por seringa
3.1.
Em casos de Gastrostomia, a dieta enteral pode
ser administrada através de seringas.
3.2.
Para isso é necessário separar a quantidade de
dieta prescrita em um vasilhame limpo, aspirando o conteúdo com uma seringa.
3.3.
Retire a tampa de segurança da sonda, posicione
a seringa e faça a administração cuidadosamente.
3.4.
Esse processo deve demorar de 20 a 30 minutos ao
todo.
3.5.
É muito importante não apertar a seringa de
forma a despejar o conteúdo todo de uma vez.
Tipos de cateteres:
Existem dois tipos principais de cateter para serem
colocados após a perda.
•
Com balão
•
Duplo lúmen
•
Sem balão e apenas um lúmen.
Existem vários tipos e marcas de sondas de Gastrostomia. Geralmente, quando o procedimento é feito pelo método de tração, a primeira sonda de Gastrostomia a ser colocada tem dois anteparos, sendo um interno, que fica localizado na cavidade gástrica junto à mucosa e outro externo, que se ajusta na parede abdominal sendo visível aos olhos no manuseio diário da sonda. Para o ajuste da sonda traciona-se a mesma e empurra-se o anteparo externo até junto da pele da parede abdominal, tomando-se o cuidado de não deixar este anteparo muito “apertado”, ou seja, próximo à pele. A sonda deve ser manuseada de modo que seja possível fazer rotação máxima (360 graus) da sonda e do anteparo externo, caso contrário deve-se “afrouxá-la” o que significa afastar o anteparo externo da parede abdominal.
O outro tipo de sonda é a sonda balonada, em que o anteparo
interno é um balão que fica permanentemente insuflado. Esta é a sonda mais
utilizada nas trocas de sonda, sendo também a de escolha quando se faz a Gastrostomia
pelo método de punção e gastropexia com confecção de pontos de fixação. Na
extremidade externa desta sonda tem-se o dispositivo que permite a infusão de
dieta e medicação e o que permite a insuflação do balão sendo estes dois
dispositivos distintos e facilmente identificáveis. Deve-se tomar cuidado para
que não se infunda dieta ou medicação no dispositivo que infla o balão, já que
isto danificaria o mesmo.
Cuidados de enfermagem em pacientes
com Gastrostomia:
Para os cuidados de enfermagem a uma pessoa adulta com
Gastrostomia (GTT), destacamos:
•
Inspeção e higienização diária da sonda e de
seus componentes (tampa e roldana externa) diariamente para verificar
rachaduras ou sinais de deterioração;
•
Manter a sonda fechada nos intervalos da
alimentação;
•
Manter inflado o balão da sonda com água
destilada no volume recomendado pelo fabricante;
•
Checar o volume da água do balão da sonda,
comparando com o volume original infundido – a perda de volume superior a 5 ml
sugere vazamento de líquido; nas sondas de menores calibres considerar perda de
volume superior a 1 ml, pois são preenchidas com menor volume: de 3 a 5 ml;
•
Manter a cabeceira da cama do paciente elevada
entre 30° e 45°, a menos que contraindicado, durante a administração da dieta,
água ou medicamento por aproximadamente 1 hora, para evitar a náuseas, vômitos,
regurgitação e possível aspiração;
•
Na presença de náuseas e vômitos, suspender a
administração e relatar à equipe;
•
Antes de infundir a dieta, verificar o resíduo
gástrico com o auxílio de uma seringa. Se o volume for maior que 100 ml,
devolvê-lo ao estômago e não infundir a dieta desse horário. Após, lavar a
sonda com 10 a 20 ml de água morna filtrada;
•
Se houver dificuldade na passagem da alimentação
ou medicação, utilizar água em jato com o auxílio de uma seringa, antes de
administração da alimentação ou medicação;
•
Administrar a dieta em temperatura ambiente e
lentamente, para evitar quadros de diarreia, flatulência e desconforto
abdominal;
•
Lavar a sonda com 10 a 20 ml de água morna
filtrada após administração de dieta e/ou medicamentos e/ou aspiração de
resíduo gástrico. Para administração de dieta de forma contínua é
imprescindível lavar a sonda a cada 4 h;
•
Inspeção diária da pele sob a roldana externa da
sonda, proteger a pele com creme barreira ou protetor cutâneo para evitar
ulcerações locais. Não utilizar óleos, pois pode facilitar a saída do
dispositivo;
•
Higienização ao redor do orifício da GTT com
água e sabão secando posteriormente cuidadosamente de 02 a 03 vezes ao dia ou
quando houver necessidade, trocando a gaze que protege a pele ao redor do
estoma;
•
Se escape do dispositivo da GGT, realizar
higiene com água fria mantiver o paciente deitado em decúbito dorsal e
solicitar o serviço de urgência.
Principais problemas no manuseio da Gastrostomia:
•
A sonda
não funciona (a dieta não progride).
Uma das complicações mais comuns das sondas de Gastrostomia
sem dúvida é a obstrução da sonda, geralmente por alimentos e comprimidos. O
aspecto mais importante nesta situação é a prevenção, que se dá através de
lavagem da sonda com água antes e depois da infusão de dieta e medicação. Esta
lavagem é feita com água instilada através de seringa. Uma vez detectada a
obstrução pode-se tentar injeções de água na tentativa de desobstrução. O
insucesso leva a necessidade de avaliação médica com possibilidade de troca da
sonda de Gastrostomia.
•
A
sonda parece estar velha.
O aspecto estético da sonda não está relacionado à sua
funcionalidade. Isto quer dizer que muitas vezes sondas que aparentam estar
velhas funcionam corretamente e sondas de aspecto novo estão com defeitos. É
claro que, com o passar do tempo, as sondas se desgastam, ficando mais
quebradiças, com presença de resíduos de dieta no canal interno e estes fatores
levam a quadros de obstrução e outros problemas que vão indicar a troca da
sonda. Mas é importante que se tenha em mente que não é o fato de a sonda estar
“feia” ou aparentar estar “velha” que vai indicar a sua troca, mas sim se ela
está funcionando corretamente ou não.
•
Está
vazando dieta na sonda.
O vazamento de dieta na sonda pode indicar algum furo
na própria sonda ou nos dispositivos de conexão da sonda pelos quais se injeta
dieta e medicações. Havendo vazamento há necessidade de avaliação da sonda pela
equipe multidisciplinar.
•
Está
vazando dieta no orifício da Gastrostomia.
O vazamento de dieta ou secreção pelo orifício da Gastrostomia
indica, na grande maioria das vezes, que a sonda está “frouxa”, isto é, o
anteparo externo está em numeração maior do que deveria estar. Neste caso há
necessidade de “apertar” a sonda, ajustando o anteparo externo em numeração
menor. A distância correta (numeração) é aquela em que o anteparo fica justo a
pele, porém consegue-se fazer rotação completa do mesmo. Sugere que se faça uma
rotação completa (360 graus) com o anteparo uma vez ao dia todos os dias,
evitando-se assim que o anteparo fique muito justo, o que pode levar a isquemia
da pele e até mesmo migração do anteparo ou balão interno para a parece
gástrica e peritônio.
•
Existe
vermelhidão (hiperemia) na pele ao redor do orifício.
A presença de hiperemia na pele ao redor da Gastrostomia
pode indicar contato com suco gástrico (a sonda pode estar “frouxa”), dermatite
de contato (anteparo externo) ou até mesmo algum processo infeccioso. Sugere-se
lavar sempre apenas com água e sabão, não passando outros produtos na região e
manter ajuste correto do anteparo externo. A persistência da hiperemia indica
necessidade de avaliação da equipe multidisciplinar.
•
Está
saindo secreção amarelado-esverdeada pelo orifício ou aparecendo secreção na
pele ao redor do orifício.
A presença de secreção no orifício ou na pela
adjacente pode indicar a presença de processo infeccioso e deve ser prontamente
avaliada por equipe multidisciplinar, pois pode haver necessidade de retirada
ou troca da sonda e possibilidade de outras complicações tais como abscessos da
parede abdominal.
